Приказ Минюста РФ от 30 декабря 2011 г. N 460 "Об утверждении Инструкции по делопроизводству в Министерстве юстиции Российской Федерации" стр. 28

Наименованиетерриториального органа НОМЕНКЛАТУРА ДЕЛ__________N_____________________________________ (место составления) на ______________год УТВЕРЖДЕНАприказом территориального органа от _________ N ____________
Индекс дела
Заголовок дела (тома, частей)
Кол-во дел (томов, частей)
Срок хранения дела (тома, части) и номера статей по перечню
Примечание
1
2
3
4
5
Название раздела
Руководитель
подразделения ответственного
за ведение делопроизводства (подпись) Расшифровка подписи
Дата
Виза служащего,
ответственного за архив
СОГЛАСОВАНО
Протокол ЭК
территориального органа
от ________N_________
СОГЛАСОВАНО
Протокол ЭПК уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта РФ в области
архивного дела
от ___________ N ________
Итоговая запись о категориях и количестве дел, заведенных в ________ году
в территориальном органе
По срокам хранения
Всего
В том числе
переходящих
с отметкой "ЭПК"
1
2
3
4
Постоянного
Временного (свыше 10 пет)
Временного (до 10 лет включительно)
ИТОГО:
Руководитель
подразделения ответственного
за ведение делопроизводства (подпись) Расшифровка подписи
Дата
Итоговые сведения переданы в архив
Наименование должности служащего,
передавшего сведения (подпись) Расшифровка подписи
Дата
Приложение N 23
к Инструкции по делопроизводству в
Министерстве юстиции
Российской Федерации
(с изменениями от 24 января 2014 г.)
Образец титульного листа
(обложки) дела постоянного
и временного (свыше 10 лет)
хранения
код федерального архива _________________
код федерального органа
исполнительной власти ___________________
 ┌──────────────────────┐
____________________________________________ │ Ф. N_____________ │
____________________________________________ │ Оп.N ____________ │
____________________________________________ │ Д. N ____________ │
└──────────────────────┘
┌──────────────────────┐
_________________________________________________________________________
(наименование федерального архива)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти и структурного
подразделения)
ДЕЛО N ___________ТОМ N ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заголовок дела)
_________________________________________________________________________
(дата)
на___________листах
хранить_____________
 ┌─────────────────────────┐
│ Ф.N_________________ │
│ Оп. N ______________ │
│ Д. N _______________ │
│ │
└─────────────────────────┘