банк банк
кор/счет кор/счет
БИК БИК
_________/_____________/ _________/_____________/
(подпись) (ф.и.о.) (подпись) (ф.и.о.)
М.П. М.П.
Приложение
к типовому договору обязательного государственного
страхования, осуществляемого в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном
государственном страховании жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные
сборы, лиц рядового и начальствующего состава
органов внутренних дел Российской Федерации,
Государственной противопожарной службы, органов
по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, сотрудников учреждений и
органов уголовно-исполнительной системы"
к типовому договору обязательного государственного
страхования, осуществляемого в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном
государственном страховании жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные
сборы, лиц рядового и начальствующего состава
органов внутренних дел Российской Федерации,
Государственной противопожарной службы, органов
по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, сотрудников учреждений и
органов уголовно-исполнительной системы"
Общая численность и структура контингента застрахованных лиц по договору обязательного государственного страхования, осуществляемого в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы"
Структура контингента* | Численность | Страховая сумма** |
| Военнослужащие | ||
| Сотрудники | ||
| Граждане, призванные на военные сборы | ||
| Граждане, со дня увольнения с военной службы, службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов которых прошло не более одного года | ||
| Всего |
* Страхователем с целью уточнения степени страхового риска и размера страхового тарифа по договору обязательного государственного страхования может производиться дифференциация контингента застрахованных лиц по однородным группам застрахованных лиц (далее - группа риска) с учетом повышенной или пониженной степени риска по одному или нескольким факторам, влияющим на степень риска. При использовании страхователем иных принципов формирования групп риска обязательно выделение лиц, уволенных со службы, в отдельную группу (отдельные группы) риска.
** Заполняется в случае, если страховая сумма не вписана в пункт 10 договора обязательного государственного страхования, осуществляемого в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".