Банковские счета, используемые для осуществления предпринимательской
деятельности (с указанием номеров банковских счетов и наименований
кредитных организаций):_________________________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии):________________.
Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица
гражданства указывается "лицо без гражданства"):________________________.
Номер телефона (факса), по которому со мной можно связаться в рабочее
время:
________________________________________________________________________.
Раздел II Сведения о рассмотрении в настоящее время документов, представленных на согласование (одобрение) приобретения мной акций (долей) финансовых организаций и (или) совершения сделки, направленной на установление контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации, а также о проведении проверки правомерности оплаты акций (долей) кредитной организации1
N п/п | Наименование финансовой организации | Дата представления документов (дата оплаты акций (долей) финансовой организации) | Стоимость приобретаемых акций (долей) финансовой организации и(или) номинальная стоимость акций (долей), принадлежащих акционеру (участнику) финансовой организации, в отношении которого устанавливается контроль (совокупная номинальная стоимость акций (долей), принадлежащих акционерам (участникам) финансовой организации, в отношении которых устанавливается контроль), тыс. руб. | Размер доли в уставном капитале финансовой организации после приобретения акций (долей) финансовой организации и (или) размер доли в уставном капитале финансовой организации, принадлежащей акционеру (участнику), в отношении которого устанавливается контроль (совокупный размер доли в уставном капитале, принадлежащей акционерам (участникам) финансовой организации, в отношении которых устанавливается контроль), % | Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций (Центр допуска) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Раздел III Сведения для определения достаточности собственных средств физического лица, подтвержденные источниками их происхождения за период с "___"____________года по "___"_________года
N п/п | Виды доходов, расходов и обязательств | Величина доходов (расходов)2 и обязательств3 (тыс. руб.) |
1 | 2 | 3 |
1 | Глава 1. Сведения о доходах | |
2 | Доход по основному месту работы, включая доход от работы по совместительству | |
3 | Доход от предпринимательской деятельности | |
4 | Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в кредитных организациях (банках) | |
5 | Доход от ценных бумагДоход от участия в уставном (складочном) капитале коммерческих корпоративных организаций | |
6 | Иные доходы (указать вид дохода):а)б)... | |
7 | ИТОГО по главе 1: | |
8 | Глава 2. Сведения о расходах | |
9 | Сумма налогов, уплаченных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах4 | |
10 | Сумма налогов, уплаченных в соответствии с личным законом иностранного физического лица4 | |
11 | Сумма налогов, обязанность по уплате которых не прекращена в связи с тем, что установленный срок их уплаты не наступил4 | |
12 | Сумма, подлежащая взысканию на основании исполнительных документов | |
13 | Сумма вложений физического лица в акции (доли) коммерческих корпоративных организаций5 - всего, в том числе:в акции (доли) кредитных организацийв акции (доли) страховых организацийв акции негосударственных пенсионных фондовв акции управляющих компанийв акции (доли) микрофинансовых компанийв акции (доли) иных коммерческих корпоративныхорганизаций, в том числе:в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами)в акции (доли) юридического лица, входящего в состав группы лиц, владеющей более 10 процентами акций (долей) финансовой организации, в которую входит физическое лицо5 | |
14 | Сумма иных финансовых вложений физического лица5 | |
15 | Сумма собственных средств физического лица, указанная в полученном, но не реализованном предварительном согласии Банка России на приобретение акций (долей):кредитных организацийстраховых организацийнегосударственных пенсионных фондовуправляющих компаниймикрофинансовых компанийили неиспользованная часть этой суммы, если указанное согласие Банка России было реализовано частично | |
16 | Иные фактически произведенные расходы (указатьвид расхода)6:а)б)... | |
17 | ИТОГО по главе 2: | |
18 | Величина превышения доходов над расходами (строка 7 минус строка 17) | |
19 | Глава 3. Сведения об обязательствах7 | |
20 | Кредитор (иное юридическое или физическое лицо, перед которым имеется обязательство), срок обязательства, сумма обязательства8 | |
21 | ИТОГО по главе 3: | |
Раздел IV Сведения об имуществе
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, в том числе на праве общей (долевой, совместной) собственности, на дату, предшествующую дате представления Сведений (в случае получения последующего согласия (одобрения) Банка России - дате оплаты по сделке, направленной на приобретение акций (долей) финансовой организации и (или) на установление контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации); при проверке правомерности оплаты акций (долей) кредитной организации - дате оплаты акций (долей).
Подраздел I. Недвижимое имущество
N п/п | Вид (наименование) имущества9 | Основание приобретения10 | Форма собственности11 | Фактический адрес | Параметры, характеризующие недвижимое имущество (в том числе площадь здания, строения, земельного участка и так далее) | Стоимость (по цене приобретения или по данным организации технической инвентаризации или рыночная стоимость) (тыс. руб.)12 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Подраздел II. Транспортные средства
N п/п | Вид и марка транспортного средства13 | Основание приобретения14 | Форма собственности15 | Место регистрации | Стоимость (по цене приобретения или рыночная стоимость) (тыс. руб.)12 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Подраздел III. Денежные средства в кредитных организациях (банках)
N п/п | Полное фирменное наименование и фактический адрес кредитной организации (банка) | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете (тыс. руб.)16 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Подраздел IV. Участие в коммерческих корпоративных организациях и ценные бумаги
Глава 1. Акции и иное участие в коммерческих корпоративных организациях
N п/п | Полное фирменное наименование, организационно-правовая форма коммерческой корпоративной организации или наименование производственного кооператива или фермерского хозяйства17 | Фактический адрес | Уставный (складочный) капитал (тыс. руб.)18 | Доля в уставном (складочном) капитале коммерческой корпоративной организации или пай члена производственного кооператива, или доля в имуществе фермерского хозяйства)19 | Основание20 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Глава 2. Иные ценные бумаги
N п/п | Ценная бумага21 | Эмитент, выпустивший ценную бумагу | Номинальная стоимость ценной бумаги (тыс. руб.) | Общее количество | Общая стоимость (тыс. руб.)22 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
ИТОГО по подразделу IV "Участие в коммерческих корпоративных организациях и ценные бумаги" - суммарная стоимость акций (долей участия) в уставных (складочных) капиталах коммерческих корпоративных организаций, паев члена производственного кооператива, долей в имуществе фермерского хозяйства (тыс. руб.)________________.
ИТОГО по разделу IV "Сведения об имуществе" (тыс. руб.)_____________.
Раздел V Свидетельство о достоверности информации
Я,_________________________________________________________________:
(фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) полностью23)
с проверкой Банком России в лице Департамента допуска и прекращения деятельности финансовых организаций (Центра допуска) достоверности настоящих Сведений и прилагаемых к ним документов согласен (согласна);
обязуюсь представить по запросу Департамента допуска и прекращения деятельности финансовых организаций (Центра допуска) данные, поясняющие информацию, указанную в настоящих Сведениях, или иную дополнительную информацию, необходимую для оценки моего финансового положения;
свидетельствую, что перечисленные мною в разделах I и IV настоящих Сведений банковские счета не находятся под арестом;
подтверждаю, что право распоряжения доходами (имуществом), заявленными мной в настоящих Сведениях, не ограничено (не обременено).
Достоверность и полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.
"__"______________20____года__________________________________________
(подпись лица, представившего Сведения)
Приложения (опись приложенных документов с указанием количества листов):
"__"______________20____года__________________________________________
(подпись лица, принявшего Сведения)
──────────────────────────────
1 При положительном ответе соответствующая сумма при расчете исключается из величины доходов физического лица.
2 Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по официальному курсу иностранной валюты, установленному Банком России на дату, предшествующую дате представления Сведений (при получении последующего согласия (одобрения) Банка России - дате оплаты по сделке, направленной на приобретение акций (долей) финансовой организации и (или) на установление контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации; при проверке правомерности оплаты акций (долей) кредитной организации - на дату оплаты акций (долей).
3 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по официальному курсу иностранной валюты, установленному Банком России на дату, предшествующую дате представления Сведений (при получении последующего согласия (одобрения) Банка России - дате оплаты по сделке, направленной на приобретение акций (долей) финансовой организации и (или) на установление контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации; при проверке правомерности оплаты акций (долей) кредитной организации - дате оплаты акций (долей).
4 Указывается сумма уплаченных (подлежащих уплате) налогов в соответствии с абзацем вторым пункта 12.7 настоящего Положения. В случае если в Сведениях заявляются доходы, полученные по договорам дарения и (или) иным договорам гражданско-правового характера, а установленный срок уплаты налога на такие доходы не наступил, физическое лицо также указывает в данной строке соответствующие суммы налогов, подлежащих уплате.
5 Указывается сумма вложений в акции (доли) коммерческих корпоративных организаций и иных финансовых вложений физического лица в соответствии с абзацем четвертым пункта 12.7 настоящего Положения. Сумма вложений физического лица в акции (доли) юридического лица, входящего в состав группы лиц, владеющей более 10 процентами акций (долей) финансовой организации, в которую входит физическое лицо, указывается с учетом вложений в кредитную организацию, для приобретения акций (долей) которой проводится оценка финансового положения, если физическое лицо и кредитная организация входят в одну группу лиц.
6 Указывается сумма иных фактически произведенных расходов физического лица, предусмотренных главой 12 настоящего Положения.
7 Указываются все имеющиеся на дату, предшествующую дате представления Сведений (при получении последующего согласия (одобрения) Банка России - дате оплаты по сделке, направленной на приобретение акций (долей) финансовой организации и (или) на установление контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации; при проверке правомерности оплаты акций (долей) кредитной организации - дате оплаты акций (долей), текущие (срочные, просроченные) обязательства имущественного характера, в том числе обязанность исполнения (оплаты) обязательства, обеспеченного поручительством. При отсутствии таких обязательств физическое лицо делает соответствующую запись. В случае если в состав доходов физического лица включены доходы его супруга и (или) имущество, правоустанавливающие документы на которое оформлены на его супруга, учитываются текущие (срочные, просроченные) обязательства этого супруга.
8 Указываются вторая сторона обязательства - кредитор, иное физическое или юридическое лицо, перед которым имеется обязательство (наименование и адрес юридического лица, фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) (полностью), адрес места жительства физического лица), вид и сумма обязательства.