биологических материалов,
полученных при проведении
клинического исследования
лекарственного препарата
для медицинского применения
(с изменениями от 4 сентября 2012 г.)
Форма бланка
Герб России
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДОПОЛНЕНИЕ К РАЗРЕШЕНИЮ N
на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении
клинического исследования лекарственного препарата _________________ для
медицинского применения
Выдано _________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя, осуществляющей ввоз (вывоз)
биологических материалов)
по заявлению от ____________________________ N _________________________
(число, месяц, год)
на ввоз (вывоз) ________________________________________________________
(вид ввозимого (вывозимого) биологического материала)
_______________________________________________________________________,
(количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического
материала, вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого)
биологического материала)
полученного при проведении клинического исследования лекарственного
препарата ________________ для медицинского применения, проводимого на
основании разрешения Министерства здравоохранения Российской Федерации
от _____________________ N _____________________________________________
(число, месяц, год)
по протоколу клинического исследования _________________________________
(наименование протокола)
для ____________________________________________________________.
(цель ввоза (вывоза) биологических материалов, наименование государства,
место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой
планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов)
Дополнение к разрешению действует до ___________________________________
(число, месяц, год)
___________________ ____________________ _____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"_____" _________________ 201__ г. М.П.