_________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
ПОЛИС обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата
серия ____________ N ____________________________________________________
1. Страхователь:
полное наименование юридического лица ___________________________________
место нахождения ________________________________________________________
регистрационный номер свидетельства о регистрации юридического лица и
дата его выдачи _________________________________________________________
банковские реквизиты ____________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
тел. ____________________________________________________________________
факс ____________________________________________________________________
электронная почта _______________________________________________________
2. Индивидуальный идентификационный код пациента
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3. Объект обязательного страхования: имущественный интерес
застрахованного лица, связанный с причинением вреда его жизни или
здоровью в результате проведения клинического исследования лекарственного
препарата для медицинского применения __________________________________.
(наименование лекарственного препарата)
4. Выгодоприобретатели в случае причинения вреда жизни
застрахованного лица:
а) граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца
в соответствии с гражданским законодательством;
б) родители, супруг, дети умершего застрахованного лица - при отсутствии
граждан, указанных в подпункте "а" настоящего пункта;
в) граждане, на иждивении которых находилось застрахованное
лицо, - в случае смерти этого застрахованного лица, не имевшего
самостоятельного дохода;
г) лицо, понесшее расходы на погребение застрахованного
лица, - в отношении возмещения расходов на его погребение.
5. Размер страховых выплат при наступлении страхового случая:
а) в случае смерти застрахованного лица - 2 млн. рублей;
б) при ухудшении здоровья застрахованного лица, повлекшем за собой:
установление инвалидности I группы - 1,5 млн. рублей;
установление инвалидности II группы - 1 млн. рублей;
установление инвалидности III группы - 500 тыс. рублей;
в) при ухудшении здоровья застрахованного лица, не повлекшем за собой
установление инвалидности, - не более чем 300 тыс. рублей.
6. Полис обязательного страхования выдан на основании договора
обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в
клинических исследованиях лекарственного препарата для медицинского
применения, от "____" _________ 20__ г. N ___________, заключенного между
__________________________________ и ___________________________________.
(наименование страхователя) (наименование страховщика)
Страховщик
_________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О. уполномоченного лица)
М.П.