_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(изложить причину отказа, основание и срок ограничения, дату и регистрационный номер решения об
ограничении, полное наименование и юридический адрес организации, принявшей на себя ответственность за
ограничение права заявителя на выезд из Российской Федерации)
_______________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего решение об отказе в оформлении (выдаче) паспорта)
М.П.
"____" ______________ 20___ г.