Приказ Федеральной налоговой службы от 14 декабря 2012 г. N ММВ-7-3/957@"Об утверждении форм документов для применения патентной системы налогообложения" стр. 6

 ┌─┬─┬─┐
Стр. │0│0│1│
└─┴─┴─┘
Заявление(1)
об утрате права на применение налогообложения (форма N 26.5-3)
 ┌─┬─┬─┬─┐
Представляется в налоговый орган (код) │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
В соответствии с пунктом 8 статьи 346.45 главы 26.2 Налогового кодекса Российской Федерации (далее -
НК РФ) индивидуальный предприниматель
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество(2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
заявляет об утрате права на применение патентной системы налогообложения с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
по основаниям, указанным в подпункте
1 - с начала календарного года доходы от реализации, определяемые в соответствии со статьей
249 НК РФ, по всем видам предпринимательской деятельности, в отношении которых применяется
патентная система налогообложения и упрощенная система налогообложения, превысили ~60 млн.
рублей;
 ┌─┐ 2 - в течение налогового периода было допущено несоответствие требованию, установленному
│ │ пунктом 5 статьи 346.43 НК РФ, согласно которому при применении патентной системы
└─┘ налогообложения индивидуальный предприниматель вправе привлекать наемных работников, в том
числе по договорам гражданско-правового характера, средняя численность которых не должна
превышать за налоговый период 15 человек по всем осуществляемым видам предпринимательской
деятельности;
3 - нарушены сроки уплаты налога, установленные пунктом 2 статьи 346.51 НК РФ
пункта 6 статьи 346.45 НК РФ
 ┌─┬─┬─┐
Приложение копии документа(3) на │ │ │ │ листах
└─┴─┴─┘
_____________________________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных │ Заполняется работником налогового органа
в настоящем документе, подтверждаю: │ Сведения о представления документа
┌─┐ 1 - индивидуальный предприниматель, │
│ │ 2 - представитель индивидуального │ ┌─┬─┐
└─┘ предпринимателя(3) │ Данное заявление представлено (код) │ │ │
│ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ с приложением копии документа на │ │ │ │ листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата представления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ заявления └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
(фамилия, имя, отчество(2) │
представителя полностью) │
 │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │ Зарегистрировано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ за N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
Подпись ______ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ │
МП │
Наименование документа, │
подтверждающего полномочия представителя │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ____________________ __________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Фамилия, И.О.(2) Подпись
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
_____________________________
(1) Заявление представляется в налоговый орган, выдавший патент (патенты), в течение 10 календарных дней со дня наступления обстоятельства, являющегося основанием для утраты права на применение системы налогообложения.
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.