| число, месяц, год | номер |
| Настоящий Акт составлен представителями [наименование организации, должность, Ф.И.О.] о том, что потребление электрической энергии, осуществляется в отсутствие заключенного в установленном порядке договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии) и (или) с использованием энергопринимающих устройств, присоединенных к электрической сети сетевой организации с нарушением установленного порядка технологического присоединения энергопринимающих устройств юридических и физических лиц к электрическим сетям (Правила функционирования розничных рынков электрической энергии в переходный период реформирования электроэнергетики, утвержденные постановление Правительства РФ от 31.08.2006г. №530, Правила недискриминационного доступа к услугам по передаче электроэнергии и оказания этих услуг, утвержденные постановлением Правительства РФ от 27.12.2004г. №861) Потребителем [юридическое наименование потребителя, Ф.И.О. физического лица] в лице представителя Потребителя [должность, Ф.И.О.] |
| Адрес: [место осуществления выявленного нарушения] |
| Присоединил энергопринимающие устройства (токоприемники) к сетям сетевой организации с целью использования электроэнергии для:[указать цель использования электроэнергии (сварка, обогрев, освещение и т.д.)] |
| Мощность токоприемников, присоединенных в нарушение Правил (шт/кВт), в том числе |
| Тип счетчика |
| №сч. |
| Трансформ.тока |
| №т.т. |
| Показание |
| Объяснения лица и документы на подключение энергопринимающих устройств (в случае их наличия): |
| Принятые меры: произведены отключения, лицо предупреждено о недопустимости самовольного подключения (ненужное зачеркнуть). |
| При составлении Акта о бездоговорном потреблении электроэнергии присутствовали (свидетели) [Ф.И.О., адрес проживания, телефон] |
| Подписи: Лиц, составивших Акт: [подпись] | расшифровка подписи |
| подпись | расшифровка подписи |
| Потребитель |
| представитель потребителя [подпись] | расшифровка подписи |
| От подписания Акта о бездоговорном потреблении электроэнергии Потребитель, осуществляющий потребление электроэнергии (либо его представитель) отказался. |
| Причины отказа: [указать причины со слов лица или сделать запись «Сообщить отказался»] |
| Подписи: Лиц, составивших Акт: [подпись] | расшифровка подписи |
| подпись | расшифровка подписи |
| Подписи свидетелей [подпись] | расшифровка подписи |
| подпись | расшифровка подписи |
| От присутствия при составлении Акта о бездоговорном потреблении электроэнергии Потребитель, осуществляющий потребление электроэнергии (либо его представитель) отказался. |
| Причины отказа: [указать причины со слов лица или сделать запись «Сообщить отказался»] |
| Подписи: Лиц, составивших Акт: [подпись] | расшифровка подписи |
| Подписи: Лиц, составивших Акт: [подпись] | расшифровка подписи |
| подпись | расшифровка подписи |
| Подписи свидетелей [подпись] | расшифровка подписи |
| подпись | расшифровка подписи |
| Схема присоединения: |
| Подписи: Лиц, составивших Акт: [подпись] | расшифровка подписи |
| подпись | расшифровка подписи |
| Потребитель |
| (представитель потребителя) [подпись] | расшифровка подписи |
| Является основанием для осуществления оплаты за потребленную электроэнергию |
| Расчет объема бездоговорного потребления электроэнергии |
| Причины отказа: [указать причины со слов лица или сделать запись «Сообщить отказался»] |
| Подписи: Лиц, составивших Акт: [подпись] | расшифровка подписи |
| подпись | расшифровка подписи |
| Подписи свидетелей [подпись] | расшифровка подписи |
| подпись | расшифровка подписи |
| От присутствия при составлении Акта о бездоговорном потреблении электроэнергии Потребитель, осуществляющий потребление электроэнергии (либо его представитель) отказался. |
| Причины отказа: [указать причины со слов лица или сделать запись «Сообщить отказался»] |
| Подписи: Лиц, составивших Акт: [подпись] | расшифровка подписи |
| Подписи: Лиц, составивших Акт: [подпись] | расшифровка подписи |
| подпись | расшифровка подписи |
| Подписи свидетелей [подпись] | расшифровка подписи |
| подпись | расшифровка подписи |
| Схема присоединения: |
| Подписи: Лиц, составивших Акт: [подпись] | расшифровка подписи |
| подпись | расшифровка подписи |
| Потребитель |
| (представитель потребителя) [подпись] | расшифровка подписи |
| Является основанием для осуществления оплаты за потребленную электроэнергию |
| Расчет объема бездоговорного потребления электроэнергии |
