(характеристика дефектов, форма, размеры, расположение или ориентация
_______________________________________________________________________
для конкретных объектов, номера фотографий)
3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Контроль выполнил _____________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Руководитель работ по визуальному
и измерительному контролю _____________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Приложение N 5
Акт
на гидравлическое испытание трубопровода
при техническом освидетельствовании
(рекомендуемая форма)
г. _______________ "____"
_______ 20___ г.
Объект ________________________________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся__________________________________________________
(наименование организации)
_______________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.)
составили настоящий акт в том, что на участке от камеры N _____________
до камеры N ________________________ трассы ___________________________
(наименование трубопровода)
_________________________________ длина участка:(_____) метров, диаметр
трубопровода D=_______ мм произведено гидравлическое испытание
трубопровода пробным давлением ____________ МПа ( ) в течение
________ мин. с последующим осмотром при давлении __________ МПа
( ), давление создавалось (воздухом / жидкостью)
____________________
ненужное вычеркнуть
При этом обнаружено ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Трубопровод выполнен по проекту _______________________________________
Чертежи N _____________________________________________________________
Заключение ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Лицо, производившее техническое освидетельствование
(лицо, ответственное за исправное состояние и
безопасную эксплуатацию трубопровода);
представитель органа Государственного надзора;
представитель сторонней организации
____________________________________
(Ф.И.О., должность)
Представитель организации, эксплуатирующей тепловые сети
____________________________________