1. Фамилия, имя и отчество_______________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________
3. Специальное звание (воинское звание, классный чин)
_________________________________________________________________________
(иное указать)
4. Должность и место службы______________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Общий стаж службы (военной службы, работы)____________________________
_________________________________________________________________________
6. Конкретное изложение заслуг представляемого к награждению_____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
М.П.
_________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, инициалы, подпись руководителя)
7. Заключение прямых начальников_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность) (специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"____"_______________ ____ г.