Приказ от 12.04.2012 N 198 "Об утверждении Инструкции об организации и проведении служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы" стр. 7

________________________ _____________ ____________________________
(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
________________________ _____________ ____________________________
(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
Акт составил:
________________________ _____________ ____________________________
(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение N 4 Акт изъятия

Приложение N 4
к Инструкции об организации
и проведении служебных проверок
в учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы
Образец
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения или органа УИС)
"__" ____________ 20__ г. г. _______________
АКТ
изъятия
Мною, _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
сегодня ____________ в ____________________________________________________
(время) (место, в том числе номер служебного кабинета)
в присутствии _____________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия)
составлен акт изъятия _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются изымаемые документы или имущество)
Составлен в двух экземплярах:
1-й экземпляр передан должностному лицу, ответственному за хранение
служебных документов:
________________________ ______________________ _______________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
2-й экземпляр приобщен к материалам служебной проверки.
___________________________________________________________________________
(место хранения изъятых документов, инициалы, фамилия, должность
члена комиссии, ответственного за их хранение)
________________________ ______________________ _______________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:
________________________ ______________________ _______________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
________________________ ______________________ _______________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
Настоящий акт составил:
________________________ ______________________ _______________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)