(полное фирменное наименование кредитной
организации)
принято _____________________ ___________________________________________
(число, месяц, год) (наименование органа управления
_________________________________________________________________________
кредитной организации)
Приложение:
М.П.
___ ___________ _____ г. ________________________ ___________________
(дата подписания) (подпись уполномоченного (инициалы, фамилия)
лица)
Приложение 2
к Указанию ЦБР от 24 июня 2011 г. N 2652-У
"О порядке представления и рассмотрения
ходатайства кредитной организации
об аннулировании лицензии
на осуществление банковских операций
в случае прекращения деятельности
кредитной организации в порядке
ликвидации на основании решения
ее учредителей (участников)"
к Указанию ЦБР от 24 июня 2011 г. N 2652-У
"О порядке представления и рассмотрения
ходатайства кредитной организации
об аннулировании лицензии
на осуществление банковских операций
в случае прекращения деятельности
кредитной организации в порядке
ликвидации на основании решения
ее учредителей (участников)"
Анкета кандидата
1. Фамилия, имя, отчество*(1) (если последнее имеется) __________________
2. Дата и место рождения ________________________________________________
3. Гражданство __________________________________________________________
4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер
документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего
документ, и код подразделения (если имеется) ____________________________
_________________________________________________________________________
5. Место регистрации и фактическое место жительства, номера контактных
телефонов _______________________________________________________________
6. Образование (какие учебные заведения окончил, год окончания)*(2) _____
_________________________________________________________________________
7. Специальность по образованию _________________________________________
8. Повышение квалификации _______________________________________________
9. Сведения о трудовой деятельности*(3) _________________________________
10. Сведения об отсутствии (наличии) судимости*(4) ______________________
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и
полными.
С обработкой (в том числе проверкой) Банком России (адрес Банка
России: 107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12) моих персональных данных,
содержащихся в анкете и прилагаемых к ней документах, согласен
(согласна).
Обязуюсь сообщать территориальному учреждению Банка России сведения
об изменении перечисленных выше анкетных данных.
___ ___________ _____ г. ________________________ ___________________
(дата подписания) (личная подпись) (инициалы, фамилия)
──────────────────────────────
*(1) Если изменялись фамилия, имя, отчество, указать все предыдущие, а также причины изменения.
*(2) Прилагается копия документа о среднем и, при наличии, высшем профессиональном образовании.
*(3) Указать места работы и занимаемые должности за последние 5 лет (по работе в банковской системе и по работе на момент заполнения анкеты дополнительно указать характер работы, служебные обязанности), даты поступления и увольнения.
*(4) Представляется справка об отсутствии судимости.