(квартал) ________________________________________________________ (год)
┌───┬──────────────────────────┬──────┬──────┬──────────────────────────┐
│ 1 │Район обслуживания 2008 │ │ │ │
│ │год │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│ 2 │Поликлиника N │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│ 3 │Количество населения │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│ 4 │Кол-во выездных бригад в │ │ │Реально отработавших по │
│ │среднесуточном исчислении,│ │ │профилю за отчетный период│
│ │всего │ │ │4 = 5 + 7 + 10 + 11 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│ 5 │- врачебных общепрофильных│ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│ 6 │- в т.ч. для оказания │ │ │Только бр., утвержд. прик.│
│ │помощи детскому населению │ │ │глав. врача ЛПУ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│ 7 │- фельдшерских бригад │ │ │Для ОСМП = бригад сан. │
│ │ │ │ │транспорта │
│ │ │ │ │Для ССМП = бр. сан. тр. + │
│ │ │ │ │ак. + ФБ доврач. пом. │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│ 8 │- в т.ч. акушерских │ │ │Только бр., утвержд. прик.│
│ │ │ │ │глав. врача ЛПУ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│ 9 │- фельдшерских бригад │ │ │Только бр., утвержд. прик.│
│ │доврачебной помощи (для │ │ │глав. врача ЛПУ │
│ │ССМП) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│10 │- интенсивной терапии │ │ │Только бр., утвержд. прик.│
│ │(БИТ, спец.) │ │ │глав. врача ЛПУ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│11 │- специализированных │ │ │Только бр., утвержд. прик.│
│ │ │ │ │глав. врача ЛПУ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│12 │Общее кол-во поступивших в│ │ │По Незабудке 12 = 13 + 15 │
│ │отделение обращений, всего│ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│13 │Обращение носило характер │ │ │По Незабудке 13 = 12 - 15 │
│ │"СПРАВКИ" │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│14 │Количество обращений на │ │ │14 = п.121000 : п.3 │
│ │1000 населения │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│15 │Кол-во поступивших в │ │ │По журналу регистрации │
│ │отделение вызовов, всего │ │ │вызовов (на АРМ) │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│16 │Кол-во вызовов, переданных│ │ │16 = 17 + 18 + 19 │
│ │на исполнение другим │ │ │ │
│ │службам, всего │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│17 │- из них в оперативный │ │ │По журналу регистрации │
│ │отдел ГССМП │ │ │вызовов │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│18 │- врачам поликлиник │ │ │По журналу регистрации │
│ │ │ │ │вызовов │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│19 │- в другие ОСМП │ │ │По журналу регистрации │
│ │(подстанции) района │ │ │вызовов │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│20 │Общее число выполненных │ │ │По журналу регистрации │
│ │вызовов, всего (далее │ │ │вызовов 20 = 12 - 13 - 16 │
│ │21-24 сортировка по поводу│ │ │= 21 + 22 + 23 + 24 │
│ │к вызову и 25-31 по │ │ │ │
│ │профилю бригад) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│21 │- на оказание СМП, всего │ │ │Вызовы с первичным поводом│
│ │(по поводу к вызову) │ │ │на оказание СМП │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│22 │- на дежурства (массовые, │ │ │1 час дежурства без │
│ │спортивные и др. │ │ │обращений = 1 вызову (с │
│ │мероприятия) │ │ │регистрацией как │
│ │ │ │ │"продолжение дежурства"). │
│ │ │ │ │Каждое обращение │
│ │ │ │ │включается в п.21 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│23 │- на выполнение назначений│ │ │Инъекции хр. больным, │
│ │врача поликлиники │ │ │съемка ЭКГ, др. назначения│
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│24 │- на транспортировку │ │ │Все перевозки больных, │
│ │ │ │ │кроме доставки по своим │
│ │ │ │ │направлениям 24 = 88 + 89 │
│ │ │ │ │+ 90 + 91 + 93 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│25 │- общепрофильными │ │ │Все вызовы, выполненные │
│ │врачебными бригадами │ │ │врач. бригадами │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│26 │- в т.ч. по оказанию │ │ │Все вызовы, выполненные │
│ │помощи детям │ │ │педиатр. бригадами │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│27 │- бригадами интенсивной │ │ │Все вызовы, выполненные │
│ │терапии (БИТ или спец. │ │ │БИТ (спец.) по отчету │
│ │бр.) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│28 │- из них профильных для │ │ │В соответствии с │
│ │БИТ или спец. бр. │ │ │Положением о БИТ (спец.) │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│29 │- специализированными │ │ │Все вызовы спец. бригад │
│ │бригадами │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│30 │- из них профильных для │ │ │В соотв. с Положением о │
│ │спец. бригад │ │ │спец. бригаде │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│31 │- фельдшерскими бригадами,│ │ │ФБ + Ак + ТР (для ОСМП = │
│ │всего │ │ │ТР) │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│32 │Количество выполненных │ │ │п.32 = п.201000 : п.3 │
│ │вызовов на 1000 населения,│ │ │ │
│ │всего │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│33 │Кол-во безрезультатных │ │ │Нет на месте, не открыли │
│ │выездов, всего │ │ │дверь, отказ от осмотра, │
│ │ │ │ │др. + дежурство на │
│ │ │ │ │мероприятиях без обращений│
│ │ │ │ │за мед. помощью │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│34 │- в том числе ложных │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│35 │Кол-во амбулаторных │ │ │По журналу регистрации │
│ │больных, всего │ │ │амбулаторных б-х │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│36 │Кол-во лиц, которым │ │ │Все вызовы кроме │
│ │оказана мед. помощь, всего│ │ │безрезультатных 36 = 20 - │
│ │(далее сортировка по │ │ │33 │
│ │нозологии) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│37 │- по поводу заболеваний │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│38 │- в том числе заболевания │ │ │ │
│ │с.с. системы │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│39 │- из них ОИМ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│40 │- заболевания органов │ │ │ │
│ │дыхания │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│41 │- из них бронхиальная │ │ │ │
│ │астма │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│42 │- пневмония │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│43 │- неврологические │ │ │ │
│ │заболевания │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│44 │- из них ОНМК │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│45 │- инфекционные заболевания│ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│46 │- гинекологические │ │ │ │
│ │заболевания │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│47 │- острая хирургическая │ │ │ │
│ │патология │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│48 │- из них органов брюшной │ │ │ │
│ │полости │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│49 │- прочие заболевания │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│50 │- в т.ч. по поводу │ │ │В диагнозе нет указания на│
│ │хронических заболеваний │ │ │обострение или ухудшение и│
│ │вне обострения │ │ │помощь не оказывалась. │
│ │ │ │ │Считать из числа 37 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│51 │- из них в часы работы │ │ │То же в часы работы п-ки │
│ │поликлиники │ │ │(по приказу) │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│52 │- по поводу несчастных │ │ │52 = 53 + 57 + 58 │
│ │случаев │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│53 │- травмы, всего │ │ │Включая число лиц, │
│ │ │ │ │пострадавших в ДТП │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│54 │- число выездов на ДТП, │ │ │ │
│ │всего │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│55 │- число пострадавших в ДТП│ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│56 │- в том числе со │ │ │ │
│ │смертельным исходом │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│57 │- отравления │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│58 │- прочие │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│59 │- по поводу родов и │ │ │ │
│ │патологии беременности │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│60 │По возрастным группам │ │ │От лиц с оказанием помощи:│
│ │ │ │ │61 + 62 = 36 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│61 │- детям (от 0-17 лет │ │ │ │
│ │включительно) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│62 │- взрослым (18 лет и │ │ │ │
│ │старше) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│63 │- из них женщинам в │ │ │ │
│ │возрасте 55 лет и старше │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│64 │- мужчинам в возрасте 60 │ │ │ │
│ │лет и старше │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│65 │Кол-во терминальных │ │ │Агональное, преагональное │
│ │состояний, всего │ │ │и клинич. смерть! │
│ │ │ │ │(требуют проведения СЛР) │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│66 │- из них стабилизировано │ │ │ │
│ │витальных функций │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│67 │Кол-во больных с шоком │ │ │ │
│ │любой этиологии │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│68 │Кол-во больных с │ │ │Кома III, ДН III, шок III │
│ │декомпенсацией витальных │ │ │- снижение АД ниже │
│ │функций │ │ │критического уровня (70 мм│
│ │ │ │ │Hg и ниже) │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│69 │- из них стабилизированы │ │ │Переведены в стадию I-II-0│
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│70 │Кол-во больных, переданных│ │ │ │
│ │спецбригадам и БИТ, всего │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│71 │- СКБ │ │ │71-78 спец. бригады ГССМП │
│ │(кардиореанимационным) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│72 │- в т.ч. по программе ОИМ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│73 │- НРБ │ │ │ │
│ │(нейрореанимационным) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│74 │- в т.ч. по программе ОНМК│ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│75 │- РХБ │ │ │ │
│ │(реанимационно-хирургичес-│ │ │ │
│ │ким) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│76 │- ТБ (токсикологическим) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│77 │- ПБ (психиатрическим) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│78 │- ПРБ (педиатрическим │ │ │ │
│ │реанимационным) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│79 │- БИТ (спец.) │ │ │Своим БИТ и спец. бр. │
│ │ │ │ │(входят в п.28 и 27) │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│80 │Кол-во летальных исходов, │ │ │80 = 81 + 82 + 83 │
│ │всего │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│81 │- в том числе выезды на │ │ │ │
│ │констатацию смерти │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│82 │- смерть до прибытия │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│83 │- смерть в присутствии │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│84 │- из них, при перевозке │ │ │ │
│ │больных ("в машине") │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│85 │Кол-во больных, │ │ │В стационары, тр/пункты и │
│ │доставленных в лечебные │ │ │др. ЛПУ (без гемодиализа, │
│ │учреждения, всего │ │ │без доставки домой, в соц.│
│ │ │ │ │учреждения и т.п.) 85 = 86│
│ │ │ │ │+ 90 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│86 │- в т.ч. по экстренным │ │ │ │
│ │показаниям │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│87 │- по своему направлению │ │ │Доставлены бригадой, │
│ │(врача СМП) │ │ │оформившей направление │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│88 │- транспортом СМП по │ │ │ │
│ │направлению врача СМП │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│89 │- транспортом СМП по │ │ │ │
│ │направлению врачей АЛПУ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│90 │- в т.ч. по плановым │ │ │Плановые перевозки без │
│ │показаниям (без │ │ │учета гемодиализа │
│ │гемодиализа) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│91 │Перевозка больных на │ │ │Туда - 1 вызов, обратно - │
│ │гемодиализ (и обратно), │ │ │1 вызов │
│ │всего │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│92 │- в т.ч. врачебными │ │ │То же для врач. бригад │
│ │бригадами │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│93 │Перевозка в др. места │ │ │ │
│ │(домой, в соц. учр., │ │ │ │
│ │консультации и т.п.) - │ │ │ │
│ │всего │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│94 │Кол-во вызовов со временем│ │ │Время от регистрации │
│ │прибытия до 20 минут - │ │ │вызова до прибытия бр. │
│ │всего │ │ │(задержка направления + │
│ │(время ожидания бригады │ │ │проезд) из числа 20 │
│ │больным - показатель │ │ │ │
│ │оперативности) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│95 │- из них на оказание СМП │ │ │То же из числа 21 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│96 │Кол-во вызовов с временем │ │ │из числа 20 │
│ │прибытия свыше 40 мин. │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│97 │- в т.ч. на оказание СМП │ │ │из числа 21 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│98 │Кол-во вызовов, переданных│ │ │Время от регистрации │
│ │на исполнение до 4 минут -│ │ │вызова до направления бр. │
│ │всего (без задержки │ │ │- от п.20 │
│ │направления) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│99 │- из них на оказание СМП │ │ │То же из числа 21 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│100│Кол-во вызовов, переданных│ │ │Время от регистрации │
│ │на исполнение свыше 30 │ │ │вызова до направления │
│ │минут - всего │ │ │бригады > 30 мин. │
│ │ │ │ │(существенные задержки │
│ │ │ │ │направления бр.) │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│101│- из них на оказание СМП │ │ │То же из числа 21 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│102│Среднее время проезда к │ │ │Время от передачи вызова │
│ │месту вызова (по всем │ │ │до прибытия по всем │
│ │вызовам) (мин.) │ │ │вызовам из числа 20 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│103│Среднее время выполнения 1│ │ │От регистрации вызова до │
│ │вызова (по всем вызовам) │ │ │его окончания из числа 20 │
│ │(мин.) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│104│- по оказанию СМП │ │ │из числа 21 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│105│- по транспортировке │ │ │то же из числа 24 │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│106│Среднесуточная нагрузка на│ │ │ │
│ │одну бригаду │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│107│- общепрофильную врачебную│ │ │ │
│ │бригаду │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│108│- педиатрическую врачебную│ │ │ │
│ │бригаду │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│109│- фельдшерскую бригаду │ │ │ │
│ │доврачебной помощи │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│110│- акушерскую бригаду │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│111│- фельдшерскую бригаду │ │ │ │
│ │санитарного транспорта │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│112│- интенсивной терапии │ │ │ │
│ │(БИТ) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────┼──────┼──────────────────────────┤
│113│- специализированную │ │ │ │
└───┴──────────────────────────┴──────┴──────┴──────────────────────────┘
┌───┬──────────────────────────┬──────┬──────┬──────────────────────────┐
Заведующий ОСМП _______________________________________________________
Форма 14
Утверждаю
Главный врач ГУЗ ГП N _____________
Отчет о проведении пособий и использовании медицинской аппаратуры
(по числу больных, у которых применялось пособие)
┌───┬─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │ Манипуляция │Количество применений│
│п/п│ │ (по числу больных) │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 1 │ЗМС │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 2 │ИВЛ/ ВВЛ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 3 │- в т.ч. ручная ИВЛ (мешком Абу др.) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │- аппаратная ИВЛ (ТМТ и др.) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 4 │Санация ВДП (отсасывателем) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 5 │Интубация трахеи │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 6 │Ларингиальная маска │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 7 │Воздуховод │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 8 │Коникотомия (трахеостомия) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│ 9 │Наркоз закисью азота │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│10 │Ингаляция кислорода │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│11 │Пульсоксиметрия │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│12 │Глюкотест │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│13 │ЭИТ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│14 │- в т.ч. дефибрилляция │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│15 │ЭКГ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│16 │- в т.ч. с передачей на ДКЦ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│17 │Зондовое промывание желудка (ЗПЖ) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│18 │Инфузионная терапия │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│19 │Пикфлюометрия │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│20 │Небулайзер │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│21 │Иммобилизация │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│22 │Остановка наружного кровотечения │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│23 │Пункция плевральной полости │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│24 │Роды в присутствии │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
┌───┬─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
Главный врач (Заведующий) _____________________________________________
Форма 15
Отчет о случаях летальных исходов на дому в практике врачей
скорой медицинской помощи (учреждение)
_______ район _____________________________________________
за (период) ______________________ (квартал, полугодие, год)
┌───┬─────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────┐
│ N │ А │ В │ С │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│ │ Наименование данных │ Абс. │ % │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│ 1 │Количество выполненных вызовов с │ │100,0 │
│ │оказанием медицинской помощи, всего │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│ 2 │Всего летальных исходов │ │В2/В1х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│ 3 │Смерть до прибытия │ │В3/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│ 4 │В т.ч. - выезды на констатацию │ │В4/В3х100 │
├───┼────────────────┬────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│ 5 │Возраст (лет) │18-20 │ │В5/В3х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│ 6 │ │21-40 │ │В6/В3х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│ 7 │ │41-60 │ │В7/В3х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│ 8 │ │Старше 60 │ │В8/В3х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│ 9 │Пол │Мужской │ │В9/В3х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│10 │ │Женский │ │В10/В3х100 │
├───┼────────────────┴────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│11 │Проезд к месту вызова свыше 15 минут (без│ │В11/(В3-В4)х100 │
│ │констатаций) │ │ │
├───┼────────────────┬────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│12 │В том числе по │Нет свободных бригад │ │В12/В11х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│13 │причинам: │Поломка автомашины │ │В13/В11х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│14 │ │"Пробки" на дорогах │ │В14/В11х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│15 │ │Прочие │ │В15/В11х100 │
├───┼────────────────┴────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│16 │Смерть в присутствии │ │В16/В2х100 │
├───┼────────────────┬────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│17 │Возраст (лет) │18-20 │ │В17/В16х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│18 │ │21-40 │ │В18/В16х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│19 │ │41-60 │ │В19/В16х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│20 │ │Старше 60 │ │В20/В16х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│21 │Пол │Мужской │ │В21/В16х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│22 │ │Женский │ │В22/В16х100 │
├───┼────────────────┴────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│23 │Проезд к месту вызова свыше 15 минут │ │В23/В16х100 │
├───┼────────────────┬────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│24 │В том числе по │Нет свободных бригад │ │В24/В23х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│25 │причинам: │Поломка автомашины │ │В25/В23х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│26 │ │"Пробки" на дорогах │ │В26/В23х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│27 │ │Прочие │ │В27/В23х100 │
├───┼────────────────┴────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│28 │Проведено аутопсий для случаев смерти в │ │В28/В16х100 │
│ │присутствии │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│29 │В т.ч. - без расхождения диагноза │ │В29/В28х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│30 │В т.ч. - с расхождением диагноза │ │В30/В28х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│31 │Нет информации │ │В31/В28х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│32 │Нозология случаев летальных исходов в │ │ │
│ │присутствии │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│33 │Анафилаксия, в т.ч. анафилактический шок │ │В33/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│34 │Асфиксия │ │В34/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│35 │Инфекция, в т.ч. инф.-токсический шок │ │В35/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│36 │Кома │ │В36/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│37 │Кровотечение │ │В37/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│38 │Неизвестна │ │В38/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│39 │Опухоль │ │B39/B2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│40 │ОИМ │ │В40/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│41 │Острые хирургическиe заболевания брюшной │ │В41/В2х100 │
│ │полости │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│42 │ОНМК │ │В42/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│43 │ОССН │ │В43/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│44 │Отравление │ │В44/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│45 │Панкреатит, в т.ч. холецистопанкреатит │ │В45/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│46 │Пневмония в т.ч. с ДН │ │В46/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│47 │Полиорганная недостаточность │ │В47/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│48 │Травма │ │В48/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│49 │Тромбозы и эмболии │ │В49/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│50 │ЦВБ │ │В50/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│51 │Прочие │ │В51/В2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────────────────┤
│52 │Всего │ │В52/В2х100 │
└───┴─────────────────────────────────────────┴──────┴──────────────────┘
┌───┬─────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────┐
Заведующий ОСМП _______________________________________________________
Для проведения анализа причин летальных исходов (смерть больного до
прибытия, в присутствии бригады скорой помощи) утверждена (23.04.2002 N
02-28/352) форма отчета всех случаев летальных исходов на дому в
практике врачей скорой помощи.
Отчет составляется заведующим ежеквартально, заверяется его
подписью и утверждается руководителем учреждения. В срок до 10 числа
следующего за отчетным месяца, отчет представляется в Городской
организационно-методический отдел службы скорой помощи по адресу:
М.Садовая, д.1, 3 этаж.
Все случаи летальных исходов подлежат разбору на утренних
конференциях. Экспертному контролю обязательно подлежат случаи летальных
исходов в присутствии бригады скорой помощи.
По разбору случаев летальных исходов в присутствии врача
составляется протокол. В протоколе отражаются мнения сотрудников,
результаты обсуждения и выводы о соответствии лечебно-диагностических
мероприятий стандартам. Карта вызова скорой медицинской помощи с
летальным исходом больного в присутствии врача скорой помощи и протокол
клинического разбора хранится в отдельной папке в течение одного года.
При выявлении нарушений стандарта случай выносится на обсуждение
учрежденческой, районной или городской КЭК (ВК).
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Форма 16
Сводные данные о случаях досуточной летальности больных,
доставленных бригадами (учреждение) _______________________
____________________ р-н _______________________________________
в стационары города за (период) _____________ (квартал, полугодие, год)
┌───┬─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────────────┐
│ │ А │ В │ С │
├───┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤
│ N │ Наименование данных │ По │По направлениям ОСМП│
│ │ │направлениям │ │
│ │ │ поликлиники │ │
│ │ ├──────┬──────┼──────┬─────────────┤
│ │ │ Абс. │ % │ Абс. │ % │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ 1 │Всего госпитализировано в стационары │ │ │ │100,0 │
│ │города │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ 2 │Случаев досуточной летальности, всего │ │ │ │С2/С1х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ 3 │Нет информации на больного │ │ │ │С3/С2х100 │
├───┼────────────────┬────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ 4 │В т.ч. │Тяжестью заболевания │ │ │ │С4/С2х100 │
│ │обусловленные: │(без расхождения │ │ │ │ │
│ │ │диагноза) │ │ │ │ │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ 5 │ │Диагностической ошибкой │ │ │ │С5/С2х100 │
│ │ │(с расхождение диагноза)│ │ │ │ │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ 6 │ │Тактической ошибкой │ │ │ │С6/С2х100 │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ 7 │ │- нарушение правил │ │ │ │С7/С6х100 │
│ │ │транспортировки │ │ │ │ │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ 8 │ │- непрофильная │ │ │ │С8/С6х100 │
│ │ │госпитализация │ │ │ │ │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ 9 │ │- невыполнение │ │ │ │С9/С6х100 │
│ │ │стандартов в полном │ │ │ │ │
│ │ │объеме │ │ │ │ │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│10 │ │Поздней госпитализацией │ │ │ │С10/С2х100 │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│11 │ │- позднее обращение │ │ │ │С11/С10х100 │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│12 │ │- поздняя диагностика │ │ │ │С12/С10х100 │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│13 │ │- задержка вызова │ │ │ │С13/С10х100 │
├───┼────────────────┼────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│14 │Принятые меры: │Дисциплинарного │ │ │ │С14/С2х100 │
│ │ │характера │ │ │ │ │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│15 │ │- взыскание │ │ │ │С15/С14х100 │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│16 │ │- увольнение │ │ │ │С16/С14х100 │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│17 │ │Организационного │ │ │ │С17/С2х100 │
│ │ │характера │ │ │ │ │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│18 │ │- разбор, КЭК │ │ │ │С18/С17х100 │
├───┤ ├────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│19 │ │- направление на учебу │ │ │ │С19/С17х100 │
├───┼────────────────┴────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ │Нозология │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│20 │Аритмия │ │ │ │С20/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│21 │Инфекция, в т.ч. инфекционно-токсический │ │ │ │С21/С2х100 │
│ │шок │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│22 │Кровотечение │ │ │ │С22/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│23 │Кома │ │ │ │С23/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│24 │Опухоль │ │ │ │С24/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│25 │ОИМ │ │ │ │С25/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│26 │Острые хирургические заболевания брюшной │ │ │ │С26/С2х100 │
│ │полости │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│27 │OHMК │ │ │ │С27/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│28 │ОССН │ │ │ │С28/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│29 │Отравления │ │ │ │С29/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│30 │Пневмония, в т.ч. с ДН │ │ │ │С30/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│31 │Полиорганная недостаточность │ │ │ │С31/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│32 │Травма │ │ │ │С32/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│33 │Тромбозы и эмболии │ │ │ │С33/С2х100 │
├───┼─────────────────────────────────────────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│34 │Прочие │ │ │ │С34/С2х100 │
└───┴─────────────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴─────────────┘
┌───┬─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────────────┐
Заведующий ______________________ Главный врач ________________________
Для проведения оценки качества оказания экстренной медицинской