Повышенная локальная вибрация может приводить к нарушениям потоков крови в периферических сосудах рук, неврологических и локомоторных функций кисти и всей руки. По оценкам от 1,7% до 3,6% рабочих развитых стран подвергаются потенциально опасному воздействию локальной вибрации. Термин "синдром локальной вибрации" широко используют для определения нарушений деятельности периферических сосудов, неврологических и мышечно-скелетных повреждений, обусловленных воздействием локальной вибрации. Проявления неврологических или сосудистых нарушений у рабочих, подверженных воздействию такой вибрации, могут носить как индивидуальный, так и групповой характер. В некоторых странах болезни сосудов и суставов, вызванные действием локальной вибрации, причислены к профессиональным заболеваниям с соответствующим возмещением нанесенного здоровью ущерба.
B.2 Заболевания сосудистой системы
У рабочих, которые длительное время подвергались воздействию локальной вибрации, можно эпизодически наблюдать побеление пальцев, обычно возникающее под действием холода. Это так называемый феномен Рейно (по имени французского доктора Мориса Рейно, впервые описавшего данное явление в 1862 г.), который обусловлен временным прекращением циркуляции крови в пальцах рук. Предполагают, что вибрация может вносить нарушения в кровообращение в пальцах, делая их более чувствительными к сосудосуживающему действию холода. В качестве причины развития феномена Рейно у рабочих, подвергавшихся воздействию вибрации, рассматривают усиленный под длительным действием вредной вибрации центральный сосудосуживающий рефлекс, а также локальные изменения в сосудах пальцев. Для описания обусловленных вибрацией нарушений сосудистой системы применяют разные синонимы: омертвение или побеление пальцев, феномен Рейно, травматические сосудоспазматические нарушения и, в последнее время, синдром белых пальцев. Синдром белых пальцев - профессиональное заболевание, признанное во многих странах.
Первоначально это явление наблюдается на кончиках одного или нескольких пальцев, но если регулярное воздействие вибрации продолжается, побеление захватывает всю область пальца до его основания. Иногда процесс побеления пальцев сменяется их цианозом, т.е. появлением синюшной окраски пальцев вследствие уменьшенного содержания кислорода в застойных участках кровообращения. Возвращение в нормальное состояние, которое обычно можно ускорить прогревом или местным массажем, может сопровождаться покраснением пальцев (с сопутствующим покалыванием, зудом и болевыми ощущениями) как следствие возобновления потока крови в сосудах. Побеление пальцев чаще наблюдается зимой, чем летом, и продолжается от нескольких минут до часа и более. Длительность зависит от интенсивности провоцирующих факторов и силы спазма, процесс обычно заканчивается после прогрева всего тела. Если воздействия вибрации будут регулярно продолжаться, приступы будут возобновляться с возрастающей частотой и, в конечном счете, могут наблюдаться регулярно круглый год. В редких запущенных случаях повторяющиеся и сильные приступы могут привести к трофическим изменениям (появлению язв или гангрене) кожи кончиков пальцев рук. Во время приступа у рабочего может наблюдаться полная потеря осязательных и ухудшение манипуляционных способностей, что, в свою очередь, может повлиять на качество выполнения им рабочих операций, повысить риск получения опасных травм в результате несчастных случаев.
В медицине профзаболеваний разработаны различные системы классификации синдрома белых пальцев. Шкала, принятая на собрании Стокгольмской рабочей группы в 1986 г. (см. таблицу В.1), включает в себя четыре стадии, определяемые частотой, продолжительностью и силой приступов.
В целях объективной диагностики синдрома белых пальцев используют результаты различных лабораторных тестов. Большинство из них включают в себя раздражение холодом пальцев рук и измерение кожной температуры или кровотока и давления пальцев рук до, во время и после охлаждения.
Таблица В.1 - Шкала, принятая на собрании Стокгольмской рабочей группы в 1986 г.
| Сосудистая составляющая | ||
| Стадия | Степень | Описание |
| 0 | - | Приступы отсутствуют |
| 1_v | Мягкая | Случайные приступы, захватывающие только кончики одного или нескольких пальцев |
| 2_v | Умеренная | Случайные приступы, захватывающие дистальные и средние (редко проксимальные) фаланги одного или нескольких пальцев |
| 3_v | Сильная | Частые приступы, захватывающие все фаланги на большинстве пальцев |
| 4_v | Очень сильная | То же, что и на стадии 3, но с трофическими изменениями на кончиках пальцев |
| Сенсорно-нейронная составляющая | ||
| Стадия | Описание | |
| 0_SN | Воздействие вибрации симптомов не вызывает | |
| 1_SN | Временная потеря чувствительности, может сопровождаться покалываниями | |
| 2_SN | Временная или устойчивая потеря чувствительности, сниженное сенсорное восприятие | |
| 3_SN | Временная или устойчивая потеря чувствительности, снижены тактильное восприятие и манипуляционная способность | |
Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что доля лиц с синдромом белых пальцев для групп рабочих, подвергавшихся воздействию вибрации, варьируется очень широко - от 0 до 100%. Это означает, что вероятность появления и степень развития синдрома белых пальцев определяется действием нескольких факторов, в число которых входят: характеристики действующей вибрации (частота, уровень, направление, характер, длительность), вид технологического процесса и тип применяемого инструмента, условия окружающей среды (температура, вентиляция воздуха, влажность, шум), некоторые биодинамические и эргономические факторы (сила обхвата, сила нажатия, положение руки работающего), а также индивидуальные особенности человека (восприимчивость к заболеваниям, наличие заболеваний, действие химических агентов, таких как никотин или принимаемые лекарства, нарушения периферического кровообращения). Таким образом, существует сложная связь между воздействием вибрации и развитием синдрома белых пальцев. Эпидемиологические исследования позволяют сделать предположение, что случаи синдрома белых пальцев возрастают с увеличением стажа работы в виброопасной профессии. Практически очевидно, что общее время воздействия до появления симптомов синдрома белых пальцев должно быть обратно пропорционально уровню вибрационного воздействия (т.е. при удвоении уровня вибрации тот же эффект будет наблюдаться за вдвое более короткий период времени).
В.3 Заболевания нервной системы
Рабочие, подвергающиеся воздействию локальной вибрации, могут временами ощущать покалывания или онемение пальцев рук и всей кисти в целом. Если воздействие вибрации регулярно повторяется, эти симптомы имеют тенденцию к нарастанию, что может привести к ограничениям в профессиональной деятельности рабочего и в его повседневной жизни. У таких рабочих может снижаться тактильная и температурная чувствительность, а во время клинических испытаний может быть выявлено ухудшение манипуляционных способностей. Другим эффектом воздействия локальной вибрации может быть снижение вибрационной чувствительности кожи на кончиках пальцев рук. Эпидемиологические наблюдения групп рабочих, подвергающихся воздействию локальной вибрации, показывают, что проявление периферических неврологических нарушений варьируется у членов группы от нескольких процентов до более 80% и что понижение сенсорной чувствительности характерно для рабочих, применяющих самые разнообразные ручные инструменты.
По-видимому, нейросенсорные нарушения могут развиваться независимо от других заболеваний, связанных с воздействием локальной вибрации, что, возможно, является отражением действия различных механизмов патогенеза. Классификация неврологической составляющей вибрационного синдрома, предложенная на собрании Стокгольмской рабочей группы в 1986 г., содержит три стадии в соответствии с зарегистрированными жалобами (симптомами заболевания), результатами клинического неврологического обследования и психофизических тестов, например на тактильную чувствительность, вибротактильное восприятие или точность манипулирования (см. таблицу В.1).
У рабочих, подвергающихся воздействию вибрации, иногда могут наблюдаться признаки и симптомы невропатий, таких как туннельный синдром запястного канала - заболевания, вызванного пережатием медиального нерва, проходящего через анатомический туннель запястья. По-видимому, туннельная невропатия является общим нарушением для ряда профессиональных групп, использующих при работе вибрирующие ручные машины, - сверловщиков, лудильщиков, работников лесной промышленности. Предполагают, что неблагоприятные эргономические факторы, воздействующие на кисти и запястья рабочих (повторяющиеся движения, сильное сжатие, неудобные позы), в сочетании с вибрацией могут быть причиной развития у операторов ручных машин туннельного синдрома запястного канала.
B.4 Заболевания опорно-двигательного аппарата
B.4.1 Влияние на скелетную систему
У горнорабочих, дорожных строителей и рабочих на операциях металлообработки, подвергающихся воздействию сильных ударов и низкочастотной вибрации (менее 50 Гц), с которыми связана работа пневматического ударного инструмента, выявлено повышение случаев остеоартроза запястного и локтевого суставов, а также окостенения в местах крепления сухожилий (в основном у локтевого сустава).
Некоторыми исследователями отмечалась также повышенная частота заболеваемости болезнью Киенбока и псевдоартрозом ладьевидной кости запястья. Есть несколько свидетельств повышения костной дегенерации и болезни суставов верхних конечностей у рабочих, занятых на операциях шлифовки или работающих с цепными пилами, что объясняется действием вибрации на средних и высоких частотах. Наличие больших физических усилий, значительных сил обхвата и действие различных биомеханических факторов могут объяснить повышенную степень травматизма скелетной системы, обнаруживаемую у операторов машин ударного действия. Местные болевые ощущения, появление опухолей, деформацию и ухудшение подвижности суставов можно связать с обнаруженной радиологическими методами дегенерацией костной ткани и суставов. Заболевания костей и суставов у рабочих, занятых на операциях с использованием виброопасного ручного инструмента, в ряде стран могут быть отнесены к профессиональным, подлежащим соответствующей компенсации.
B.4.2 Влияние на мышечную систему
Рабочие, имеющие длительный стаж контакта с локальной вибрацией, могут жаловаться на мышечную слабость, боли в руках и снижение мышечной силы. Обнаружено также, что воздействие вибрации может быть причиной уменьшения максимального усилия сжатия кисти. У некоторых лиц мускульная усталость может вызывать потерю трудоспособности. В качестве возможных этиологических факторов таких симптомов рассматриваются непосредственно механические травмы или повреждения в периферической нервной системе.
Кроме того, у рабочих, подвергающихся воздействию вибрации, были зарегистрированы такие заболевания, как тендинит и тендовагинит (т.е. воспаление сухожилий верхних конечностей и их оболочек) и контрактура Дюпюитрена - заболевание фасциальной ткани ладони руки. Эти заболевания, по-видимому, являются результатом общего неблагоприятного воздействия эргономических факторов, которые имеют место при тяжелом ручном труде, и их связь с действием локальной вибрации в настоящее время устанавливается.
B.5 Другие признаки нарушения здоровья
Некоторые исследования показывают, что доля рабочих, у которых наблюдается синдром белых пальцев, потеря слуха выше, чем можно было ожидать из учета только возрастного фактора и шума, производимого работающим инструментом. Предполагают, что у лиц, страдающих синдромом белых пальцев, повышается риск потери слуха вследствие спазмов кровеносных сосудов, по которым кровь поступает к внутреннему уху. В дополнение к заболеваниям периферической нервной системы рядом исследователей были отмечены другие признаки нарушения здоровья лиц, работа которых связана с воздействием вибрации, включая заболевания эндокринной и центральной нервной систем. Клиническая картина, называемая вибрационной болезнью, включает в себя симптомы, связанные с нарушением функции высших отделов головного мозга (сюда входят постоянное чувство усталости, головная боль, раздражительность, расстройство сна, импотенция, отклонения в электроэнцефалограмме). Для более полного понимания связи между заболеваниями центральной нервной системы и воздействием локальной вибрации необходимо проведение дальнейших, хорошо спланированных эпидемиологических и клинических исследований.
B.6 Словарь терминов:
туннельный синдром запястного канала: Симптомы онемения, покалывания или жжения в болезненной форме на ладонной поверхности большого, указательного, среднего и безымянного пальцев, наблюдающиеся преимущественно по ночам и вызванные сжатием или раздражением медиального нерва в области туннельного прохода, сформированного пястными костями. Могут развиваться признаки ослабления функций кисти и потери трудоспособности.
цианоз: Синюшное обесцвечивание кожи или других тканей вследствие обеднения кислородом крови в поверхностных капиллярах.
контрактура Дюпюитрена: Утолщение фиброзной ткани ладони, препятствующее полному выпрямлению пальцев, в основном безымянному и мизинцу.
эпидемиология: Изучение случаев заболеваний и нарушений здоровья - степени их развития и распространения - у определенной группы людей. Эпидемиология профзаболеваний исследует связь между воздействием факторов профессионального риска и их возможным влиянием на ухудшение состояния здоровья.
синдром локальной вибрации: Комплексные симптомы (неврологической, сосудистой и скелетно-мышечной систем), связанные с нарушением здоровья вследствие воздействия локальной вибрации.
болезнь Киенбока: Резорбция лунообразной кости запястья.
рост заболеваемости: Число новых случаев заболеваний или других нарушений здоровья у лиц определенной группы в течение заданного периода времени.
остеоартроз: Дегенерация костных и суставных тканей.
заболеваемость: Число случаев заболевания или другого нарушения здоровья у лиц определенной группы в определенный момент времени.
феномен Рейно: Побеление пальцев вследствие недостаточной циркуляции крови из-за спазма сосудов пальцев, обычно провоцируемого действием холода или проявлением эмоций. Различают первичное заболевание Рейно, когда симптом побеления пальцев нельзя связать с действием какой-то вполне определенной причины, и вторичный феномен Рейно, когда могут быть установлены некоторые причины болезни. Синдром белых пальцев - вторичная форма феномена Рейно, вызванная воздействием локальной вибрации.
нейросенсорные нарушения: Ухудшение тактильной, болевой, температурной чувствительности, нарушения в восприятии вибрации и глубинного давления, нарушение дискриминаторной сенсорной функции (двухточечного распознавания, оценки текстуры, размеров и форм).
тендинит: Воспаление сухожилия.
тендовагинит: Воспаление сухожилия и его оболочки.
спазм сосудов: Сужение просвета кровеносных сосудов, особенно в результате увеличенного сжатия мускульной стенки кровеносных сосудов.
Приложение С
(справочное)
(справочное)
Связь между воздействием вибрации и ее влиянием на здоровье
С.1 Основы метода оценки
В настоящем приложении в первом приближении рассмотрена относительная важность различных характеристик вибрационного воздействия с точки зрения его влияния на состояние здоровья. В нем не установлены какие-либо безопасные нормы вибрационного воздействия.
Функция частотной коррекции, установленная в настоящем стандарте, не отражает степень важности вибрации в том или ином диапазоне частот с точки зрения развития отдельных видов заболеваний: сосудистых, неврологических, скелетно-мышечных и т.д. Она предназначена для оценки общего биологического эффекта воздействия локальной вибрации.
Предполагают, что вибрация по каждому из трех направлений, определяемых координатными осями, которые изображены на рисунке 1, равноценна с точки зрения причиняемого здоровью ущерба и что для различных направлений действия вибрации может быть использован один и тот же вид частотной коррекции. Поэтому риск получения повреждений вследствие воздействия локальной вибрации оценивают на основе значения полной вибрации 
, рассчитываемого по результатам измерений трех составляющих (вдоль каждой координатной оси) корректированного виброускорения на поверхности в месте ее контакта с рукой, как это определено в настоящем стандарте.
, рассчитываемого по результатам измерений трех составляющих (вдоль каждой координатной оси) корректированного виброускорения на поверхности в месте ее контакта с рукой, как это определено в настоящем стандарте. Предполагают, что метод получения оценки эквивалентной вибрационной экспозиции за смену, изложенный в настоящем стандарте, приближенно отражает соотношение между различными уровнями вибрации и длительностями вибрационной экспозиции.
Примечания
1 Данный метод предполагает, что время воздействия, необходимое для появления симптомов синдрома локальной вибрации, обратно пропорционально квадрату корректированного виброускорения. Если, к примеру, уменьшить виброускорение наполовину, для создания того же эффекта время воздействия вибрации должно быть увеличено в четыре раза.
2 В настоящее время недостаточно данных, определяющих влияние длительности воздействия локальной вибрации на состояние здоровья. Выбранная зависимость исходит из эквивалентности воздействия вибрации с заданной энергией в течение рабочего дня.
3 Данная зависимость не должна быть экстраполирована на участки очень короткой длительности и больших виброускорений. Такие воздействия связаны с другими острыми травмами рук.
С.2 Общие факторы влияния на состояние здоровья
Вероятность развития симптомов синдрома локальной вибрации (см. приложение В) у отдельного лица зависит от его чувствительности к вибрационному воздействию, перенесенных ранее заболеваний и условий жизни, а также от факторов, связанных с конкретной личностью, рабочими условиями и условиями внешней среды, как указано в 5.1 и приложении D. Процент проявления симптомов заболевания в определенной группе людей, каждый из которых выполняет одинаковые работы с помощью аналогичного инструмента (инструментов) или занят в одинаковых технологических процессах, зависит также и от диапазона факторов воздействия в группе. Для групп, в которых люди не продолжают свою деятельность, связанную с определенным видом работ, процент проявления симптомов будет зависеть также от причин, по которым они покинули эту группу.