Приказ от 08.05.2007 N 136 "Об утверждении Административного регламента исполнения Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной функции по присвоению, лишению, восстановлению ученых званий по кафедре" стр. 7

организаций высшего профессионального образования или дополнительного
профессионального образования)
При рассмотрении представления ученый совет
_________________________________________________________________________
наименование организации
в составе _____ человек из _____ членов совета голосовал:
"За" - ______
"Против" - ________
"Недействительных бюллетеней" -_______
(протокол счетной комиссии N______ от "____"___________20____г.)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СОИСКАТЕЛЕ
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_________________________________________________________________________
Год рождения ____________, гражданство______________________________
Год окончания высшего учебного заведения____________________________
Наименование высшего учебного заведения_____________________________
Ученая степень кандидата ___________________________ наук присуждена
отрасль наук
диссертационным советом__________________________________________________
наименование организации
"____"_________________г. и утверждена___________________________________
наименование органа
в ______ году.
Ученая степень доктора _____________________________ наук присуждена
отрасль наук
___________________________________________________________в ______ году.
наименование органа
Ученое звание доцента по кафедре_________________________________________
наименование кафедры
присвоено ________________________________________________ в _______году.
наименование органа
Ученое звание доцента по специальности (шифр и наименование
специальности)/старшего научного сотрудника присвоено ___________________
__________________________________________________________ в _______году.
наименование органа
Имеет почетное звание _____________________________________________.
наименование и дата получения звания
(указывается для специалистов в области искусств)
Является лауреатом (дипломантом)____________________________________
________________________________________________________________________.
наименование международной, всероссийской выставки, конкурса,
фестиваля, смотра, премии; дата получения
(указывается для специалистов в области искусств)
Имеет почетное звание или звание _________________________________.
наименование, уровень и дата
получения звания
(указывается для специалистов в области физической культуры и спорта)
Стаж научно-педагогической работы __________________________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)