Постановление Правительства Москвы от 10 июля 2013 г. N 452-ПП "О внесении изменения в постановление Правительства Москвы от 17 апреля 2012 г. N 145-ПП" стр. 6

положительного заключения государственной (негосударственной)
экспертизы проектной документации от _____________ N _________, выданного
____________________;
положительного заключения государственной экологической экспертизы
проектной документации (при наличии) от ____________________ N _________;
разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции (при наличии):
от _______________ N ________;
право на пользование землей закреплено _____________________________
(номер, дата договора аренды
_________________________________________________________________________
земельного участка, свидетельства о праве собственности
_________________________________________________________________________
на объект недвижимости и т.д.)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Результат предоставления государственной услуги прошу:
вручить лично;
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в
форме документа на бумажном носителе;
направить в форме электронного документа в личный кабинет Портала
государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы.
(нужное подчеркнуть)
Приложение: ________________________________________________________
(документы, которые представил заявитель)
Застройщик:
________________________________ ________________ ____________________
(наименование должности (личная подпись) (фамилия и инициалы)
руководителя организации,
индивидуального предпринимателя
или физического лица)
М.П.