проводящее сверку расчетов ______________________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Налогоплательщик _____________________________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Представитель налогоплательщика ________________________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)