Должность (профессия) ___________________________________________________________
Дата предыдущей проверки ______________________________________________________________
оценка, группа по электробезопасности ____________________________________________________
Результаты проверки знаний:
По устройству электроустановок и технической эксплуатации ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
По охране труда ___________________________________________________________
По пожарной безопасности _______________________________________________________________
Других правил и инструкций органов государственного надзора __________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(наименование правил)
Заключение комиссии
Общая оценка ___________________________________________________________
Группа по электробезопасности ___________________________________________________________
Продолжительность дублирования* ________________________________________________________
________________
* Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.
Допущен к работе в качестве ______________________________________________________________
Дата следующей проверки ________________________________________________________________
Подписи:
Председатель комиссии ___________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Члены комиссии ___________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля* ______________________________
______________________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
________________
* Подписывает, если участвует в работе комиссии.
С заключением комиссии ознакомлен ______________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)