Подписной лист
согласования действий с лицами, интересы которых затрагиваются при производстве земляных работ
Я, нижеподписавшийся, заказчик (застройщик) земляных работ________________
__________________________________________________________________________
обязуюсь при производстве работ по________________________________________
__________________________________________________________________________
в ________________________________________ районе (населенный пункт)
по улице__________________________________________________________________
на участке _______________________________________________________________
выполнять требования, установленные Правилами благоустройства территории.
Вести работы в полном соответствии с проектом организации работ (чертеж)
N ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Соблюдать установленные для данного вида работ правила техники
безопасности. За выполнение вышеуказанных работ несу полную
ответственность.
МП _______________
Подпись
"___" _____________ 20___ г.
Адрес организации, производящей работы____________________________________
__________________________________________________________________________
N телефона________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, ответственного за соблюдение правил техники и безопасности______
__________________________________________________________________________
Условия производства работ согласованы с учетом следующих замечаний:
| Наименованиеорганизации, адрес | Замечания | Инициалы, фамилия уполномоченного лица, подпись,печать организации |
Должность (подпись) Ф.И.О. ответственного специалиста
ОАГ
контактный телефон
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче,
продлению, закрытию ордера
на производство земляных работ
на территории Карталинского
муниципального района
Администрация Карталинского муниципального района
Челябинской области
Ордер
на производство земляных работ
"___" _____________ 20____ г. N ______________
Предъявителю настоящего ордера - заказчику (застройщику) земляных работ
__________________________________________________________________________
разрешается производить, как ответственному лицу, работы по_______________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
расположен ________ в __________________________ районе (населенный пункт)
по улице _________________________________________________________________
на участке _______________________________________________________________