Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08 "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором в процессе лицензирования деятельности по производству лекарственных средст стр. 3

N ________________, выданного _____________________________________

(регистрационный) (наименование лицензирующего органа)

на срок с _______ по ____________

в связи с:

┌──┐
│ │ реорганизацией юридического лица в форме преобразования
└──┘

┌──┐

┌──┐
│ │ изменением наименования юридического лица
└──┘

┌──┐

┌──┐
│ │ изменением места нахождения юридического лица
└──┘

┌──┐

┌──┐
│ │ изменением адреса(ов) мест осуществления лицензируемого вида
└──┘ деятельности юридическим лицом

┌──┐

┌──┐
│ │ реорганизацией юридических лиц в форме слияния
└──┘ (нужное указать)

┌──┐

Организация-заявитель

N п/п		Сведения о лицензиате	Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения
1	2	3	4
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности(адреса территориально обособленных подразделений и объектов)	1.	1.
		2.	2.
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ____________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____Бланк: серия _____N _____________	Выдан ________________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______Бланк: серия _______N _______________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________Бланк: серия ________N _____________	Выдан ________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________Бланк: серия ___________N ________________
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты

______________________________

* Если таковые имеются.

в лице ________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ______________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

деятельности по производству лекарственных средств.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" __________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя _______________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Приложение N 3
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08

Регистрационный номер ___________________________________ от __________

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

Штамп организации-заявителя ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего

наличие лицензии,

на осуществление деятельности по производству

лекарственных средств

N _________________, выданного ______________________________________

(регистрационный) (наименование лицензирующего органа)

на срок с _____________ по ______________

в связи с окончанием срока действия лицензии

Организация-заявитель

N п/п		Сведения о лицензиате	Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения
1	2	3	4
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности(адреса территориально обособленных подразделений и объектов)	1.	1.
		2.	2.
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______Бланк: серия ______N ____________	Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______Бланк: серия ______N ____________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______Бланк: серия ______N ____________	Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______Бланк: серия ______N ____________
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты

______________________________

* Если таковые имеются.

в лице ________________________________________________________________,