________________________________________________________
(наименование территориального органа)
NN п/п | Основание наложения административного штрафа (статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях) | Плательщик | 169 1 16 25050 01 0000 140 (Денежные взыскания (штрафы) за нарушение законодательства в области охраны окружающей среды) | ||
| Дата платежа | Сумма (тыс. рублей) | ||||
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | |||||
| Итого: | |||||
| Руководитель | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
| Главный бухгалтер | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||