для представления работодателю (налоговому агенту) ______________________
_________________________________________________________________________
(ИНН, КПП для организации, наименование организации, фамилия, имя,
отчество индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Руководитель
инспекции ФНС России ____________________ (__________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.