_________________________________________________________________________
┌───────────────────────────────────┬──────────┬────────────┬───────────┐
│ Формы и объемы реабилитации │ Срок │Исполнитель │ Отметка о │
│ │проведения│ │выполнении │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Дополнительная медицинская помощь │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Дополнительное питание │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Лекарственные средства │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Изделия медицинского назначения │ │ │ │
│(указать какие) │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Посторонний уход: │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Специальный медицинский │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Бытовой │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Санаторно-курортное лечение │ │ │ │
│(указать профиль и в необходимых │ │ │ │
│случаях срок) │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│С сопровождающим │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Протезирование и обеспечение │ │ │ │
│приспособлениями, необходимыми │ │ │ │
│пострадавшему для трудовой │ │ │ │
│деятельности и в быту (указать │ │ │ │
│какими), а также их ремонт │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Обеспечение специальным │ │ │ │
│транспортным средством │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Профессиональное обучение │ │ │ │
│(переобучение) │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│Рекомендации о противопоказанных и │ │ │ │
│доступных видах труда │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────┘
┌───────────────────────────────────┬──────────┬────────────┬───────────┐
С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной
реабилитации ознакомлен _______________________ _________________________
(подпись пострадавшего) (Ф.И.О.)
Подпись руководителя учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _________________________
(Ф.И.О.)
Место для печати
Заключение о выполнении программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: программа реабилитации пострадавшего реализована полностью (не полностью)
Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.
Руководитель учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____200__г.
Место печати