Информацию об исполнении предписания с приложением документов, подтверждающих устранение выявленного(ых) нарушения(ий), представить в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на проведение проверки)
___________________________________________________________________________ по адресу: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________.
Дополнительная информация (при необходимости): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________.
Предписание выдал:
_____________ ___________________________ _______________________________
(подпись) (должность) (расшифровка подписи)
_____________ ___________________________ _______________________________
(подпись) (должность) (расшифровка подписи)
Предписание получил:
_____________ ___________________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи) (должность)
От ознакомления с предписанием отказался:
_____________ ___________________________ ______________________________.
(подпись) (расшифровка подписи) (должность должностного лица, уполномоченного на проведение проверки)
--------------------------------
<1> Нужное подчеркнуть.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 27, ст. 4170.
<3> Не заполняется при проведении проверки на предмет соблюдения периодичности проведения государственной кадастровой оценки в случае, если решение о проведении государственной кадастровой оценки не было принято.