__________________________________________________________________
___________________________
подпись, инициалы и фамилия
___________________ 200_ г. ┌───┐
дата │ЛНП│
└───┘
____________________________ _____________________________
должностное лицо таможенного подпись, инициалы и фамилия
органа, принявшее объяснение
____________________ 200_ г.