Распоряжение Вице-мэра Москвы от 23 июня 2004 г. N 10-РВМ "Об утверждении Рекомендаций по проведению аттестации рабочих мест по условиям труда в организациях города Москвы" стр. 18

безопасности (указываются пункты требований, по которым выявлено
несоответствие);
3. Средства обучения и инструктажа выполнено (не) в соответствии с
нормативными требованиями безопасности к рабочему месту (указываются
пункты требований, по которым выявлено несоответствие);
4. Условия труда на рабочем месте по фактору травмобезопасности
относятся к классу (указывается класс условий труда, определяемый по
таблице п. 4.5.8. настоящих Рекомендаций).
6. Подписи.
6.1. В случае, когда оценка фактора травмобезопасности проводится
организацией самостоятельно:
Председатель аттестационной комиссии ___________ _______________
Зам. председателя аттестационной комиссии ___________ ______________
Члены комиссии:
_____________________ ___________________ ___________ ______________
6.2. В случае, когда оценка фактора травмобезопасности проводится
привлекаемой организацией:
Наименование организации (или ее подразделения), привлеченной к
выполнению оценки.
Должность, фамилия, инициалы и подпись работника, проводившего
оценку.
Должность, фамилия, инициалы и подпись представителя администрации
организации, в которой проводилась оценка.
Подпись ответственного лица (руководителя лаборатории или
руководителя организации, в структуру которой входит лаборатория), печать
организации (или ее подразделения), привлеченной к выполнению оценки.
Приложение N 8
Протокол N_____
оценки обеспечения работников средствами индивидуальной защиты
_________________________________________________________________________
(наименование организации, в которой проводилась оценка, ее адрес)
_________________________________________________________________________
(наименование подразделения организации, рабочего места и его код)
_________________________________________________________________________
(профессия, должность работника, код по ОК 016-94)
_________________________________________________________________________
(дата проведения оценки)
_________________________________________________________________________
(Наименование организации (или ее подразделения), привлеченной
к выполнению оценки)
Перечень средств индивидуальной защиты (СИЗ), которые должны быть
выданы работнику, согласно действующим нормам
_________________________________________________________________________
(наименование СИЗ)
Перечень фактически выданных работнику СИЗ
_________________________________________________________________________
(наименование СИЗ, ГОСТ, наличие сертификата)
Травмы по причине неприменения или отсутствия СИЗ*
_________________________________________________________________________
(характер травмы, год, месяц, когда она была получена)