на сопровождение груза___________________________________________________
(род груза)
по железнодорожной накладной N __________________________________________
до станции назначения_______________________________________________ ж.д.
в вагонах N N ___________________________________________________________
Удостоверение действительно для проезда только в том поезде, в составе
которого следует указанный в настоящем удостоверении груз.
внутри
Проводник должен находиться ──────── вагона с сопровождаемым грузом
вне
Предъявлены документы:
паспорт серии _______________ N _____________
командировочное удостоверение N _____________
Календарный штемпель
┌────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└────────────────┘
станции отправления
Начальник станции отправления ___________
(подпись)