Постановление Минтруда РФ от 24 апреля 2002 г. N 28 "О создании Системы сертификации работ по охране труда в организациях" стр. 7

(номер схемы сертификации работ по охране труда, условия отбора рабочих
_________________________________________________________________________
мест для целей сертификации работ по охране труда и их количество)
2. Измерения опасных и вредных производственных факторов будет
проводить________________________________________________________________
(наименование испытательной лаборатории и ее адрес)
3. Сертификация будет проведена на соответствие государственным
нормативным требованиям охраны труда_____________________________________
_________________________________________________________________________
(наименования нормативных правовых актов по охране труда)
Руководитель органа
по сертификации _________________ __________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Печать
Приложение N 5
к Правилам сертификации работ по охране труда,
утв. постановлением Минтруда РФ
от 24 апреля 2002 г. N 28
Министерство труда и социального развития Российской Федерации
Система сертификации работ по охране труда в организациях
_________________________________________________________________
(наименование и код органа по сертификации)
Сертификат
соответствия работ по охране труда (сертификат безопасности) N ____
Выдан "__" _______ 200 __ г.
1774 × 1050 пикс.     Открыть в новом окне
Действителен до "__" _______ 200 __ г.
1. _________________________________________________________________
(наименование и адрес организации)
Код организации по ОКПО
Код отрасли по ОКОНХ
2. Настоящий сертификат безопасности удостоверяет, что работы по
охране труда в (на)______________________________________________________
(наименование организации)
соответствуют установленным государственным нормативным требованиям
охраны труда ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются конкретные нормативные правовые акты по охране труда или
________________________________________________________________________
дается ссылка на прилагаемый их перечень)
3. Контрольные выборочные измерения и оценки параметров опасных и
вредных производственных факторов выполнены (для схемы 2.1)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Процедурами сертификации работ по охране труда в организации
подтверждены следующие итоги аттестации рабочих мест по условиям труда.
┌───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Количество рабочих мест, работников │
│ ├─────┬─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │всего│ в т.ч. с классами условий труда │
│ │ ├──────────────┬─────────────────────────────┬────────┤
│ │ │оптимальными и│ вредными и опасными │травмо- │
│ │ │ допустимыми │ │опасными│
│ │ ├──────────────┼─────┬─────┬─────┬─────┬─────┼────────┤
│ │ │ 1 и 2 │ 3.1 │ 3.2 │ 3.3 │ 3.4 │ 4.0 │ 3.0 │
├───────────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┤
│Количество │ │ │ │ │ │ │ │ │
│рабочих │ │ │ │ │ │ │ │ │
│мест │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┤
│Количество │ │ │ │ │ │ │ │ │
│работников │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┴─────┴──────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────────┘
5. Сертификат безопасности выдан на основании акта проверки и оценки