________________________ (полное наименование)
_______________________________________________
(почтовый адрес и банковские реквизиты)
Экспедитор _______________________________________________
(полное наименование)
Заявка на перевозку грузов на период с ______.... г. по _____.... г.
N договора ____________ Подача вагонов, контейнеров _____________
┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ (наименование станции Код │ (наименование номенклатурной группы груза) │
│ отправления) │ │
├────────────────┬────────┬───────┬ │ ┌─────────┬─────────────┐ │
│ Вид сообщения │ N │ N │ │ Код │ Код │ Код │ │
│ │ │отделе-│ │ │грузоотп-│ плательщика │ │
│ │ │ ния │ │ │равителя │ │ │
│ │ │ │ │ ├─────────┼───────┬─────┤ │
│ │ │ │ │ │ ОКПО │ Ж.Д. │ОКПО │ │
├────────────────┼────────┼───────┼─────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┬──────────┴┬──────┬┴──────┬┴─────────────────┴─────────┴─────────┴──────┬┴─────┼───────────────────┤
│Дата │ Код и │Прина-│Собст- │ Назначение │Коли- │ Род │
│пода-│ точное │длеж- │венник ├────────────────────┬────────────────────────┤чество│вагонов/контейнеров│
│ чи │наименова- │ность │вагона,│Наименования дороги │ Коды │ тонн │ │
│ваго-│ ние груза │вагона│контей-│ и станции; страны; │ │ │ │
│ на, │ │конт-р│ нера │ пункта перевалки и ├─────────┬──────┬───────┤ ├──────┬──────┬─────┤
│кон- │ │а КОД │ КОД │ пункта назначения; │дороги и │страны│грузо- │ │ Код │Наиме-│кол-в│
│тей- │ │ │ ОКПО │организации, имеющей│станции, │назна-│получа-│ │ │нова- │ о │
│нера │ │ │ │ договор на │погранич-│чения │ теля │ │ │ ние │ │
│ │ │ │ │ перевалку; │ ной │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ грузополучателя. │станции, │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ пункта │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │перевалки│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │и пункта │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │назначе- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ ния. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴───────────┴──────┴───────┴────────────────────┴─────────┴──────┴───────┴──────┴──────┴──────┴─────┘
┌─────┬───────────┬──────┬───────┬─────────────────────────────────────────────┬──────┬───────────────────┐
│Дата │ Код и │Прина-│Собст- │ Назначение │Коли- │ Род │
│пода-│ точное │длеж- │венник ├────────────────────┬────────────────────────┤чество│вагонов/контейнеров│
│ чи │наименова- │ность │вагона,│наименования дороги │ Коды │ тонн │ │
│ваго-│ ние груза │вагона│контей-│ и станции; страны; │ │ │ │
│ на, │ │конт-р│ нера │ пункта перевалки и ├─────────┬──────┬───────┤ ├──────┬──────┬─────┤
│кон- │ │а КОД │ КОД │ пункта назначения; │дороги и │страны│грузо- │ │ Код │Наиме-│кол-в│
│тей- │ │ │ ОКПО │организации, имеющей│станции, │назна-│получа-│ │ │нова- │ о │
│нера │ │ │ │ договор на │погранич-│чения │ теля │ │ │ ние │ │
│ │ │ │ │ перевалку; │ ной │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ грузополучателя. │станции, │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ пункта │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │перевалки│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │и пункта │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │назначе- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ ния. │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────┼───────┼────────────────────┼─────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴───────────┴──────┴───────┴────────────────────┴─────────┴──────┴───────┼──────┼──────┼──────┼─────┤
│Итого: │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴─────┘
┌───────┐
│ │ Примечание: __________________________________________
│ Место │ ______________________________________________________
│ для │ Подпись грузоотправителя или уполномоченного на это
│печати │ представителя грузоотправителя _______________________
│ │ Ф., И., О.
│ │ Дата ________________.... г.
└───────┘