теля │мест │ │ ├──────┬─────┤ ┌───────────────┐
│ │ │ │Отпра-│Жел. │ Группа, позиция│ │
│ │ │ │вит. │дор. │ ├───────────────┤
─────┼─────┼─────┼────────┼──────┼─────┤ Схема │ │
│ │ │ │ │ │ ├───────────────┤
─────┼─────┼─────┼────────┼──────┼─────┤ Класс груза │ │
│ │ │ │ │ │ ├───────────────┤
─────┼─────┼─────┼────────┼──────┼─────┤ Искл.тариф N │ │
│ │ │ │ │ │ ├───────────────┤
─────┼─────┼─────┼────────┼──────┼─────┤ Вид отправки │ │
│ │ │ │ │ │ ├───────────────┤
─────┼─────┼─────┼────────┼──────┼─────┤ Вагон подан │ │
│ │ │ │ │ │ взамен │ │
─────┼─────┼─────┼────────┼──────┼─────┼────────────────┼──────────┬────┤
│ │ │ │ │ │Расчет платежей │ Руб. │Коп.│
─────┼─────┼─────┼────────┼──────┼─────┤за км │ │ │
│ │ │ │ │ ├────────────────┴──────────┴────┘
─────┴─────┴─────┴┬───────┼──────┼─────┤ При отправлении
Итого мест │Итого │ │ ├────────────────┬──────────┬────┐
(прописью) │масса │ │ │Провозная плата │ │ │
│нетто │ │ │ │ │ │
├───────┼──────┼─────┼────────────────┼──────────┼────┤
│Тара │ │ │Проводник │ │ │
──────────────────┤пров. │ │ │ │ │ │
Итого масса │───── │ │ ├────────────────┼──────────┼────┤
(прописью) │с бр. │ │ │Охрана ж.д. │ │ │
├───────┼──────┼─────┤ │ │ │
│Масса │ │ ├────────────────┼──────────┼────┤
│брутто │ │ │Сбор за объ- │ │ │
──────────────────┴───────┴──────┴─────┤явлен. │ │ │
Платежи взысканы на станции отправления│ценность │ │ │
_______________________________________├────────────────┼──────────┼────┤
Товарный кассир __________ (подпись) │ │ │ │
_______________________________________├────────────────┼──────────┼────┤
Объявленная ценность __________________│ │ │ │
__________________________________ руб.├────────────────┼──────────┼────┤
(прописью) │Итого при │ │ │
│отпр. │ │ │
────────────┬──────────────────┬───────┼────────────────┴──────────┴────┘
Способ опре-├──────────────────┤Марка │ По прибытии
деления мас-│(На весах, по ста-│ж.д. ├────────────────┬──────────┬────┐
сы │ндарту, по трафа- │ │Провозная плата │ │ │
│рету, по обмеру, │ │ │ │ │
│расчетным путем. │ ├────────────────┼──────────┼────┤
│Стандартная масса │ │Проводник │ │ │
│одного места) │ │ │ │ │
────────────┴──────────────────┴───────┼────────────────┼──────────┼────┤
Сведения о Тип ЗПУ и к/знаки │Охрана ж.д. │ │ │
ЗПУ ______________ _________________ │ │ │ │
(отпр., ж.д.) ├────────────────┼──────────┼────┤
──────────────────┬────────────────────┤Сбор за объ- │ │ │
Приемосдатчик жел.│За правильность вне-│явлен. │ │ │
дороги │сенных в накладную │ценность │ │ │
│сведений отвечаю ├────────────────┼──────────┼────┤
__________________│____________________│ │ │ │
(Подпись при опре-│(Должность и подпись├────────────────┼──────────┼────┤
делении массы жел.│отправителя разбор- │ │ │ │
дорогой) │чиво) ├────────────────┼──────────┼────┤
──────────────────┴────────────────────┤Итого по │ │ │
Платежи взысканы на станции назначения │прибытии │ │ │
_________ Товарный кассир (подпись)│ │ │ │
────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴────┘
По заявке N ______________
Ввоз груза разрешен на __ число ____ мес. "___"______г. Нач.станции____
Погрузка назначена на __ число ____ мес.