Пров. ХХХХХХХХХ
Охр. ХХХХХХХХХХ
Сбор за объяв.цен. ХХХХ
Взыскано на станции отправления: ХХХХХХХХХХ руб.
Место расчета ХХХХХХХХХХХ(ХХ) Форма платежа: ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Товарный кассир ______
При выдаче по окончательному расчету уплатил: __________________ руб.
Недобор ________ руб. Перебор ______ руб.
Платежи взысканы на станции назначения по квитанции разных сборов N _____
Товарный кассир ______
Календарные штемпеля о времени
Приема груза к перевозке Выгрузки груза ж.д. Оформления выдачи
или подачи под груза
выгрузку средствами
получателя
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Особые заявления и отметки отправителя
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Отметки в пути следования
┌───────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐
│Вагон N _____________ │Вагон N _____________ │Вагон N _____________ │
│Отцеплен на ст._______ │Отцеплен на ст.________ │Отцеплен на ст._______│
│________________ж.д. │________________ж.д. │________________ж.д. │
│По причине___________ │По причине___________ │По причине___________ │
│____________________ │____________________ │____________________ │
│____________________ │____________________ │____________________ │
│Составлен акт общей │Составлен акт общей │Составлен акт общей │
│формы N ____________ │формы N ____________ │формы N ____________ │
│от ____________19__ г. │от ____________19__ г. │от ____________19__ г.│
│Выписана досылочная │Выписана досылочная │Выписана досылочная │
│дорожная ведомость │дорожная ведомость │дорожная ведомость │
│N _________________ │N _________________ │N _________________ │
│от ____________19__ г. │от ____________19__ г. │от ____________19__ г.│
│Ответственный работник │Ответственный работник │Ответственный работник│
│станции │станции │станции │
│____________________ │____________________ │____________________ │
│ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │
│Штемпель станции │Штемпель станции │Штемпель станции │
│отцепки вагона │отцепки вагона │отцепки вагона │
└───────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘
Отметки железной дороги
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Отметки о выдаче груза
──────────────────────────────
* печатается ЭВМ: "маршрут" - при перевозке груза маршрутной отправкой; "группу вагонов" - при перевозке груза групповой отправкой
Приложение 4
к Правилам перевозок грузов
на железнодорожном транспорте группами
вагонов по одной накладной
Дополнительный лист к накладной N _______ (сведения о ЗПУ)
┌───┬────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │ N │ Сведения о запорно-пломбировочных устройствах │
│п/п│ва- ├──────┬───┬────┬──────┬───┬────┬─────┬───┬────┬──────┬───┬────┤
│ │гона│Сокр. │Тип│Зна-│Сокр. │Тип│Зна-│Сокр.│Тип│Зна-│Сокр. │Тип│Зна-│
│ │ │наим. │ │ки │наим. │ │ки │наим.│ │ки │наим. │ │ки │
│ │ │дороги│ │ │дороги│ │ │доро-│ │ │дороги│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ги │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│13 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│15 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│17 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│18 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│19 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│20 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│21 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│22 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│23 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│24 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│25 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│26 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│27 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│28 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│29 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│30 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────┴──────┴───┴────┴──────┴───┴────┴─────┴───┴────┴──────┴───┴────┘
Отправитель ________________________________
(должность и подпись разборчиво)
Дополнительный лист к накладной N _______(оборот) (сведения о ЗПУ)
┌───┬────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │ N │ Сведения о запорно-пломбировочных устройствах │
│п/п│ва- ├──────┬───┬────┬──────┬───┬────┬─────┬───┬────┬──────┬───┬────┤
│ │гона│Сокр. │Тип│Зна-│Сокр. │Тип│Зна-│Сокр.│Тип│Зна-│Сокр. │Тип│Зна-│
│ │ │наим. │ │ки │наим. │ │ки │наим.│ │ки │наим. │ │ки │
│ │ │дороги│ │ │дороги│ │ │доро-│ │ │дороги│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ги │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│31 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│32 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│33 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│34 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│35 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│36 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│37 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│38 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│39 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│40 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│41 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│42 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│43 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│44 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│45 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│46 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│47 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│48 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│49 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│50 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│51 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│52 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│53 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│54 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│55 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│56 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│57 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│58 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│59 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼──────┼───┼────┼──────┼───┼────┼─────┼───┼────┼──────┼───┼────┤
│60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────┴──────┴───┴────┴──────┴───┴────┴─────┴───┴────┴──────┴───┴────┘
Отправитель ________________________________
(должность и подпись разборчиво)