Отправит. ХХХХХХХХХХХ __________
_________________________________________________________________________
Тарифные отметки: Коды XX XX XX XX Пр. зам. ваг. XX
Группа, поз. ХХХХХХ Схема XXX Коэф.тар. ХХХХ.ХХ Вид.отпр. ХХХХХ Раст.
ХХХХХ км
Скидка XXX Исключительный тариф ХХХХХХ Класс Х
Сведения о вагонах
N Род Выс. Приме- Провозная
п/ ваг N вагона Рол Г/п О Масса, нал. t П Тип чание плата, руб.
п си кг см С р цис. при отправ-
лении (при
выдаче)
XXX ХХХХ ХХХХХХХХ ХX X XXX XX ХХХХХХХХ ХХХХ XX Х ХХХХ ХХХХХХ Тар.ХХХХХХХХ
XXX ХХХХ ХХХХХХХХ ХX X XXX XX ХХХХХХХХ ХХХХ XX Х ХХХХ ХХХХХХ Тар.ХХХХХХХХ
...
XXX ХХХХ ХХХХХХХХ ХX X XXX XX ХХХХХХХХ ХХХХ XX Х ХХХХ ХХХХХХ Тар.ХХХХХХХХ
Итого: вагонов ХXX Нетто: ХХХХХ.Х т Тара ХХХХ.Х т Брутто ХХХХ.Х ХХХХХХХХ
В том
числе
Пров. ХХХХХХ
Охр. ХХХХХХХ
Сбор за объяв.цен. ХХХХ
Взыскано на станции отправления: ХХХХХХХХХХ руб.
Место расчета ХХХХХХХХХХХХХХХ(ХХ) Форма платежа: ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Товарный кассир ______
При выдаче по окончательному расчету уплатил: __________________ руб.
Недобор ________ руб. Перебор ______ руб.
Платежи взысканы на станции назначения по квитанции разных сборов N _____
Товарный кассир ______
Календарные штемпеля о времени
Приема груза к перевозке Выгрузки груза ж.д. Оформления выдачи
или подачи под груза
выгрузку средствами
получателя
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Особые заявления и отметки отправителя
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Отметки в пути следования
┌───────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐
│Вагон N _____________ │Вагон N _____________ │Вагон N _____________ │
│Отцеплен на ст._______ │Отцеплен на ст.________ │Отцеплен на ст._______│
│________________ж.д. │________________ж.д. │________________ж.д. │
│По причине___________ │По причине___________ │По причине___________ │
│____________________ │____________________ │____________________ │
│____________________ │____________________ │____________________ │
│Составлен акт общей │Составлен акт общей │Составлен акт общей │
│формы N ____________ │формы N ____________ │формы N ____________ │
│от ____________19__ г. │от ____________19__ г. │от ____________19__ г.│
│Выписана досылочная │Выписана досылочная │Выписана досылочная │
│дорожная ведомость │дорожная ведомость │дорожная ведомость │
│N _________________ │N _________________ │N _________________ │
│от ____________19__ г. │от ____________19__ г. │от ____________19__ г.│
│Ответственный работник │Ответственный работник │Ответственный работник│
│станции │станции │станции │
│____________________ │____________________ │____________________ │
│ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │
│Штемпель станции │Штемпель станции │Штемпель станции │
│отцепки вагона │отцепки вагона │отцепки вагона │
└───────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘
Отметки железной дороги
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Отметки о выдаче груза
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
* печатается ЭВМ: "маршрут" - при перевозке наливных грузов маршрутной отправкой; "группу вагонов" - при перевозке наливных грузов групповой отправкой
Приложение 3
к Правилам перевозок грузов
на железнодорожном транспорте группами