безопасности, пожарной название службы, Ф.И.О. ответственного,
охраны, ГСС (ВГСЧ), ________________________________________
механической, подпись, дата
энергетической и др.
при необходимости.)
с взаимосвязанными ________________________________________
цехами, участками, цех, участок, Ф.И.О. ответственного,
владельцем ЛЭП ________________________________________
и др. подпись, дата
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку _________________________________
объекта должность, Ф.И.О., подпись,
_________________________________
дата, время
Руководитель работ _________________________________
должность, Ф.И.0., подпись,
_________________________________
дата, время
12. выполнению работ допускаю: _________________________________
должность, Ф.И.0., подпись,
_________________________________
дата, время
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
┌────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Дата │ Меры безопасности по п. 6 выполнены │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ │ Начало работы │ Окончание │
│ ├──────────────────────┬────────────────────┬─────────────┼────────────────┬──────────────┤
│ │ Время (ч, мин) │Подпись допускающего│ Подпись │ Время (ч, мин) │ Подпись │
│ │ │ к работе │руководителя │ │ руководителя │
│ │ │ │ работ │ │ работ │
└────────┴──────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴────────────────┴──────────────┘
┌────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
14. Наряд-допуск продлен до _______________________________________
дата, время, подпись выдавшего
_________________________________________________________________________
наряд, Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласованно (в соответствии с п. 10)
_________________________________________________________________________
название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата
16. К выполнению работ на период продления допускаю________________
_________________________________________________________________________
должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. Изменение состава бригады исполнителей
┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┐
│ Введен в состав бригады │ Выведен из состава бригады │ Руководи- │
├──────┬────────────┬─────────────┬───────┬──────┼─────┬────────┬─────────────────────┤ тель работ │
│ ФИО │С условиями │Квалификация,│выпол- │Дата, │ ФИО │ Дата, │ Выполняемая функция │ (подпись) │
│ │ работы │ разряд, │няемая │время │ │ время │ │ │
│ │ознакомлен, │ группа │функция│ │ │ │ │ │
│ │проинструк- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ тирован │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ (подпись) │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────────┼─────────────┼───────┼──────┼─────┼────────┼─────────────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────────┼─────────────┼───────┼──────┼─────┼────────┼─────────────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴────────────┴─────────────┴───────┴──────┴─────┴────────┴─────────────────────┴────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┐
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск
закрыт___________________________________________________________________
руководитель работ, подпись, дата, время
_________________________________________________________________________
начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
_________________________________________________________________________
Ф.И.0., подпись, дата, время
──────────────────────────────
* Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.