Цех
Утверждаю*
________________________
должность, Ф.И.О.
________________________
подпись
"___ " __________19__ г.
Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан (кому) ___________________________________________________
должность руководителя работ (ответственного
_________________________________________________________________________
за проведение работ) Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ_____________________________________________
указывается характер и содержание
_________________________________________________________________________
работы, опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ__________________________________________
отделение, участок, установка,
_________________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)
(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)
┌─────┬────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────────┬───────────────────────┐
│ N │ Ф.И.О. │ Выполняемая │ Квалификация │ С условиями работы │
│ п/п │ │ функция │(разряд группа по │ознакомлен, инструктаж │
│ │ │ │ электро- │ получил │
│ │ │ │ безопасности) ├───────────┬───────────┤
│ │ │ │ │ Подпись │ Дата │
├─────┼────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┼───────────┤
│ 1. │Производитель работ│ │ │ │ │
│ │(ответственный, старший│ │ │ │ │
│ │исполнитель, бригадир) │ │ │ │ │
├─────┼────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┼───────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└─────┴────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────────┴───────────┴───────────┘
5. Планируемое время проведения работ:
Начало____время_____дата
Окончание____время_____дата
6. Меры по обеспечению безопасности________________________________
указываются организационные
_________________________________________________________________________
и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к
_________________________________________________________________________
проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства
_________________________________________________________________________
коллективной и индивидуальной защиты, режим работы
7. Требуемые приложения ___________________________________________
наименование схем, эскизов,
_________________________________________________________________________
анализов, ППР и т.п.
8. Особые условия__________________________________________________
в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении
_________________________________________________________________________
работ
9. Наряд выдал_____________________________________________________
должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата
10. Согласовано:
со службами (техники ________________________________________
безопасности, пожарной название службы, Ф.И.О. ответственного,
охраны, ГСС (ВГСЧ), ________________________________________