Приказ МВЭС РФ от 18 марта 1997 г. N 144 "Об утверждении правил оформления заявления и выдачи экспортных и импортных лицензий" стр. 4

┌──────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│1. Заявление на │ 2. Заявляемый срок до XX.XX.XX │
│лицензию N XXXX │ действия лицензии │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│3. Тип заявляемой лицензии │ 4. Контракт (договор) от XX.XX.XX │
├─────────────┬────────────────┤ │
│генеральная /│экспорт / │ N XXXXXXXX / XXXXXXXXXXXXXXXXXX │
│разовая │импорт │ │
│ │ │ Срок действия до XX.XX.XX │
├─────────────┴────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│5. Заявитель и │XXXXXXXX │ 6. Покупатель / Продавец │XXXXXXXX │
│его адрес │ и его адрес │
│ │ │
│Идентификационный │ │
│ N XXXXXXXXXXXX│ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│7. Изготовитель / │XXXXXXXX │ 8. Страна Покупателя / │XXX │
│потребитель, │ Продавца │
│его адрес ├────────────────────────────────────────┤
│ │ Условия поставки │XXX │
│ │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│10. Владелец квоты │XXXXXXXX │ 11. Характер сделки │XX │
│ │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│12. Страна назначения │XXX │ 13. Условия платежа │XX │
│ │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│14. Страна происхождения │XXX │ 15. Валюта контракта │XXX │
│ │ │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│16. Основание для запроса │ 17. Банк заявителя, его│XXXXXXXX │
│лицензии │ адрес, номер счета │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────┼────────┬─────────────┬─────────────────┤
│18. Наименование и │19. Код │20. Ед. изм. │21. Кол-во │
│характеристика товара │ТН ВЭД │ │ │
│ │ │ │ │
│ ├────────┴─────┬───────┴─────────────────┤
│ │22. Фактурная │23. Статистическая │
│ │стоимость │стоимость │
│ │ │ │
├──────────────────────────────┴─────┬────────┴─────────────────────────┤
│24. Дополнительная информация │ 25. Таможня │XXXXX │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────┬─────┴──────────────────────────────────┤
│26. "Согласовано" │ 27. Заявитель │
│ │ │
│N │ Ф.И.О. │
│ │ │
│Ф.И.О. │ Должность │
│ │ │
│Должность │ Телефон - │
│ │ │
│Подпись и Дата XX.XX.XX│ Подпись и Дата XX.XX.XX │
│печать │ печать │
└──────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│1. Лицензия N XXXXXXXXXXX │2. Срок действия до XX.XX.XX │
│ │лицензии │
├─────────────────────────────┬──┴──────────────────────────────────────┤
│ 3. Тип лицензии │4. Контракт (договор) от XX.XX.XX │
├──────────────┬──────────────┤ │
│генеральная / │экспорт / │N XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX │
│разовая │импорт │ │
│ │ │ Срок действия до XX.XX.XX │
├──────────────┴──────────────┴──┬──────────────────────────────────────┤
│5. Заявитель и │XXXXXXXX │6. Покупатель / Продавец│ХХХХХХХХ │
│его адрес │и его адрес │
│ │ │
│Идентификационный │ │
│ N XXXXXXXXXXXX │ │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│7. Страна назначения │XXX │8. Страна Покупателя / │XXX │
│ │Продавца │
│ │ │
│ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│9. Характер сделки │XX │10. Валюта контракта │XXX │
│ │ │
├────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│11. Основание для выдачи │
│лицензии │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────┬────────┬─────────────┬────────────────┤
│12. Наименование и │13. Код │14. Ед. изм. │15. Кол-во │
│характеристика товара │ТН ВЭД │ │ │
│ │ │ │ │
│ ├────────┴─────┬───────┴────────────────┤
│ │16. Фактурная │17. Статистическая │
│ │стоимость │стоимость │
│ │ │ │
├───────────────────────────────┴───────┬──────┴────────────────────────┤
│18. Дополнительная информация │19. Таможня │XXXXX │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├────────────────────────────────┬──────┴───────────────────────────────┤
│20. "Согласовано" │21. Уполномоченный МВЭС России │
│ │ │
│Ф.И.О. │Ф.И.О. │
│ │ │
│Должность │Должность │
│ │ │
│Подпись и Дата XX.XX.XX │Подпись и Дата XX.XX.XX │
│печать │печать │
└────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘