(брони) N ________ │ (второй экземпляр) │
Выдано гр.________________________ │ Выдано гр._________________________│
(фамилия, имя, отчество) │ (фамилия, имя, отчество) │
на бронирование занимаемого им(ею) │ на бронирование занимаемого им(ею) │
жилого помещения размером ________ │ жилого помещения размером ________ │
____________________кв.метров, со- │ ____________________кв.метров, со- │
стоящего из ______________________ │ стоящего из _______________________│
(смежных, изолированных) │ (смежных, изолированных) │
комнат(ы) в ______________________ │ комнат(ы) в _______________________│
(отдельной, коммунальной) │ (отдельной, коммунальной) │
квартире по адресу: │ квартире по адресу: │
__________________________________ │ ___________________________________│
(город, поселок, село, проспект, │ (город, поселок, село, проспект, │
__________________________________ │ ___________________________________│
улица, переулок и др.) │ улица, переулок и др.) │
дом N___ корпус N___квартира N____ │ дом N___ корпус N___квартира N_____│
в связи с выездом ________________ │ в связи с выездом _________________│
__________________________________ │ ___________________________________│
(куда) │ (куда) │
Основание бронирования: __________ │ Основание бронирования: ___________│
(трудовой │ (трудовой│
__________________________________ │ ___________________________________│
договор, ходатайство предприятия, │ договор, ходатайство предприятия, │
__________________________________ │ ___________________________________│
учреждения, организации) │ учреждения, организации) │
Настоящее охранное свидетельство │ Настоящее охранное свидетельство│
(броня) действительно с "_______" │ (броня) действительно с "_______"│
____ 19 г. по "______" ____19 г. │ ____ 19 г. по "______" ____ 19 г.│
│ │
Начальник отдела по учету и │ Начальник отдела по учету и│
распределению жилой площади │ распределению жилой площади│
(специально назначенное до- │ М.П. (специально назначенное до-│
лжностное лицо) исполните- │ лжностное лицо) исполните-│
льного комитета ___________ │ льного комитета ___________│
Совета народных депутатов │ Совета народных депутатов │
________________ │ ________________│
(подпись) │ (подпись) │
Первый и второй экземпляры │ Первый экземпляр охранного сви- │
охранного свидетельства (бро- │ детельства (брони) получен жи- │
ни) получил │ лищно-эксплуатационной органи- │
"_____" ___________ 19 г. │ зацией │
_______________ │ "_____" ___________ 19 г. │
(подпись) │ _______________ │
│ (подпись) │
│Исполнительный комитет_______Совета
│народных депутатов_________________
│ "_____" _________________19 г.
│Охранное свидетельство (броня) N___
│ (первый экземпляр)
│Выдано гр._________________________