а) статистическая ошибка, обусловленная подсчетом малого количества клеток в крови;
б) распределительная ошибка, обусловленная неравномерным распределением клеток в камере;
в) механическая ошибка, обусловленная техническим несовершенством в устройстве счетной камеры.
Таблица 7
Пример расчета и построения контрольной карты для контроля качества подсчета эритроцитов в крови
┌─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2S │4.050.000 │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │3.925.000 │
│_ ├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Х │3.800.000 │
│ ╞═════════════════════════════════════════════════════════════╡
│ │3.675.000 │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│-2S │3.550.000 │
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ ├─────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴────┴──────┴─────┴────┤
│ │ 1 2 3 4 5 6 7 8 дни исследований│
└─────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
_
Х = 3.800.000; S = 125.000
_
Х + 2S = 3.800.000 + 250.000 = 4.050.000
_
Х - 2S = 3.800.000 - 250.000 = 3.550.000
Контроль качества подсчета лейкоцитарной формулы в мазках крови
Необходимой предпосылкой для правильного учета морфологических особенностей клеток крови является удачно сделанный и хорошо окрашенный мазок крови. Невыполнение одного из этих условий ведет к неправильному распределению клеток крови или плохому выявлению их морфологических особенностей, а вместе с тем и к ошибкам в определении. Хорошо сделанный мазок крови должен отвечать следующим условиям:
1. Мазок должен начинаться на 1 - 1,5 см от узкого края предметного стекла и кончаться в 2 - 3 см от его другого края. Общая длина мазка должна охватывать 0,5 - 0,75 площади стекла.
2. Мазок должен быть равномерной толщины, а не волнообразным. Хороший мазок крови толще всего в начале, постепенно утончается и заканчивается в виде следа, как бы оставленного тонкой щеткой.
3. Мазок должен быть "свободным с края". Другими словами, слой крови не должен достигать длинного края стекла, а между ним и краем должно оставаться расстояние в несколько миллиметров.
Мазки, превышающие 3/4 общей длины предметного стекла, очень толсты. Эритроциты в большей части такого препарата прижаты один к другому или ложатся монетными столбиками. Это мешает правильно исследовать их морфологию. Мазки, короче 1/2 предметного стекла, очень тонки. Лейкоциты отделены друг от друга, сильно деформированы и неправильно распределяются. Отсутствие свободных от крови краев означает, что использованное при приготовлении мазка шлифовальное стекло касалось края предметного стекла. В таких случаях большие клетки перемещаются к края мазка, и это вызывает неправильное распределение клеток. В неравномерном (волнообразном) мазке распределение клеток крайне неудовлетворительно. Толстые участки содержат больше лимфоцитов, тонкие - больше моноцитов и сегментоядерных клеток.
Для доброкачественного исследования морфологии клеток большое значение имеет правильная его фиксация и окраска.
Источники ошибок
Правильная фиксация мазка придает стойкость форменным элементам крови по отношению к содержащейся в красках воде, которая без фиксации мазка гемолизует эритроциты и изменяет строение лейкоцитов. Фиксация мазка, вызывая коагуляцию белка, прикрепляет препарат к стеклу.
В качестве фиксаторов предложены: метиловый спирт, этиловый спирт, смесь Никифорова, состоящая из равных частей этилового спирта и серного эфира. Лучшим фиксатором является метиловый спирт.
Недостаточная фиксация мазка дает слабую окраску нейтрофильной зернистости лейкоцитов и ведет к некачественной окраске клеток.
Качественная окраска мазка позволяет правильно дифференцировать клетки крови и их структуру при микроскопическом исследовании.
При применении любой методики окрашивания мазка крови важно точно соблюдать методические правила приготовления растворов и временные промежутки в течение процесса окрашивания. При приготовлении растворов, необходимо учитывать рН воды; она должна быть нейтральной.
Партии красителя, существующие в продаже, имеют различную интенсивность окраски. Это обязывает опытным путем установить оптимальные концентрацию (разведение) и время окрашивания для каждого флакона красителя, которые устанавливаются путем окрашивания серии препаратов растворами с различной концентрацией красителя, меняя длительность его воздействия.
Для контроля качества подсчета лейкоцитарной формулы в мазках крови используют контрольные мазки. Контрольные мазки готовятся из капиллярной крови доноров и больных обычным способом на предметных стеклах, выполняя требования к правильному приготовлению мазков, фиксируются и окрашиваются. Затем контрольные мазки многократно просчитываются (не менее 20 раз) по 200 клеток квалифицированными специалистами (не менее 5 человек). Из полученных данных статистически рассчитываются критерии _ определения правильности подсчета мазка путем расчета Х и S. Для удлинения срока хранения мазка используют свойства клея БФ-6 образовывать тонкую прозрачную пленку, герметически приклеивающуюся к поверхности мазка и стекла и предохраняющую мазок от воздействия окружающей среды.
Кроме специально приготовленных мазков в качестве контрольных образцов используют мазки, исследованные в данной лаборатории и оказавшиеся наиболее трудными для диагностики. Контрольные образцы, нормальные и патологические, регулярно вводятся в поток клинических образцов, и с их помощью проверяют качество работы каждого сотрудника лаборатории. Подсчет лейкоцитарной формулы считается правильным, если _ результаты подсчета клеток входят в рассчитанные контрольные границы Х +2S для каждого вида клеток крови.
III. Межлабораторный контроль качества гематологических исследований
Межлабораторный контроль качества гематологических исследований осуществляется в соответствии с методическими указаниями (см. приложение 1 к настоящему приказу МЗ СССР).
Межлабораторный контроль качества гематологических исследований осуществляется периодически, не реже одного раза в квартал, под методическим руководством контрольного центра по лабораторному делу республики, края, области.
При межлабораторных экспериментах по контролю качества гематологических исследований можно рекомендовать для контроля следующие параметры:
1) содержание гемоглобина (в нормальной и патологической области концентрации);
2) число эритроцитов;
3) число лейкоцитов;
4) скорость оседания эритроцитов;
5) гематокритная величина;
6) цветовой показатель;
7) подсчет лейкоцитарной формулы.
В качестве контрольного материала при осуществлении межлабораторного контроля качества используют консервированную кровь, фиксированные клетки крови, контрольные образцы мазков крови. Методы их получения и приготовления изложены ниже.
Контрольные пробы рассылают в пузырьках или в запаянных ампулах. Количество материала рассчитывают, исходя из числа участвующих лабораторий и количества контролируемых показателей. Для удобства пересылки мазков по почте мазки готовят на рентгеновской пленке и пересылают в конвертах.
Контрольные мазки, фиксированные, но неокрашенные, рассылают с целью выяснения правильности окраски мазков крови. Окраска мазков производится в лаборатории-участнице межлабораторного эксперимента, а результаты подсчета лейкоцитарной формулы возвращаются в контрольный центр, где оцениваются правильность окраски и подсчета лейкоцитарной формулы.
Оценка результатов участников контроля. После получения результатов контрольных исследований контрольный центр определяет критерии оценки качества исследований и проводит статистическую обработку результатов. Критериями для оценки результатов участников могут служить: статистически обработанные усредненные данные всех участников контрольного эксперимента (при достаточно большом количестве лабораторий - не менее 20).
Количественные параметры (концентрация гемоглобина, величина гематокрита, клетки крови) оценивают статистически. Если результат _ _ укладывается в Х +- 1,5S, то его считают хорошим, в Х +- 2S - _ удовлетворительным и > Х +- 2S - неудовлетворительным.
Для оценки результатов исследования мазков крови пользуются двумя критериями - удовлетворительно и неудовлетворительно. Удовлетворительно следует оценивать правильно подсчитанную лейкоцитарную формулу с описанием измененной морфологии эритроцитов и лейкоцитов.
При исследовании контрольных мазков патологической крови лаборатория должна дать краткое заключение о предполагаемой патологии.
Неудовлетворительным считают исследование при отсутствии описания измененной морфологии эритроцитов, а также если не обнаружен какой-либо вид патологии (палочкоядерный сдвиг, эозинофилия, лимфоцитарная и моноцитарная реакция, сдвиг формулы до миелобластов, наличие бластных форм, плазматических клеток и т.д.).
