Постановление Правительства РФ от 26 сентября 1994 г. N 1094 "Об оформлении взаимной задолженности предприятий и организаций векселями единого образца и развитии вексельного обращения" стр. 4

Дата ____________________________________________________________________
Оборотная сторона
ДЛЯ ИНДОССАМЕНТА
1. Платите приказу _______________________________________ Налог на
(полное наименование юридического/ фи- операции
__________________________________________________________ с ценными
зического лица, юридический адрес, корреспондентский/ бумагами
__________________________________________________________ уплачен
расчетный счет)
Подпись индоссанта _______________________________________ Дата
(наименование юридического/физического
__________________________________________________________
лица)
М.П.
2. Платите приказу _______________________________________ Налог на
(полное наименование юридического/ фи- операции
__________________________________________________________ с ценными
зического лица, юридический адрес, корреспондентский/ бумагами
__________________________________________________________ уплачен
расчетный счет)
Подпись индоссанта _______________________________________ Дата
(наименование юридического/физического
__________________________________________________________
лица)
М.П.
3. Платите приказу _______________________________________ Налог на
(полное наименование юридического/ фи- операции
__________________________________________________________ с ценными
зического лица, юридический адрес, корреспондентский/ бумагами
__________________________________________________________ уплачен
расчетный счет)
Подпись индоссанта _______________________________________ Дата
(наименование юридического/физического
__________________________________________________________
лица)
М.П.
4. Платите приказу _______________________________________ Налог на
(полное наименование юридического/ фи- операции
__________________________________________________________ с ценными
зического лица, юридический адрес, корреспондентский/ бумагами
__________________________________________________________ уплачен
расчетный счет)
Подпись индоссанта _______________________________________ Дата
(наименование юридического/физического
__________________________________________________________
лица)
М.П.