Руководитель хозяйства ____________ ______________ _____________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________ ______________ _____________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель страхового
органа ____________ ______________ _____________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Форма 3 Основные сведения о повреждении (разрушении) (производственных зданий и сооружений, объектов социальной сферы и жилищно - коммунального хозяйства, мостов, дорог) и материальном ущербе от(наводнения, ураганного (штормового) ветра, землетрясения и пр. ЧС)
Форма 3
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждении (разрушении) ___________________________________
(производственных зданий
__________________________________________________________________
и сооружений, объектов социальной сферы и жилищно - коммунального
__________________________________________________________________
хозяйства, мостов, дорог)
и материальном ущербе от _____________________________________
(наводнения, ураганного (штормового)
__________________________________________________________________
ветра, землетрясения и пр. ЧС) (дата)
__________________________________________________________________
(хозяйство, район, область, край, республика)
| N | Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлеж- ность | Степень повреждения (разрушения) (сильная, средняя, слабая) <*> | Краткая характе- ристика повреж- дений | Согласно данным бухгалтерского учета | Остаточная стоимость, тыс. руб. | Сумма ущерба, тыс. руб. | Возмещен- ный ущерб страховы- ми орга- низациями, тыс. руб. | ||
| год возве- дения | балансовая стоимость, тыс. руб. | амортизация на 199_ г. | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
--------------------------------
<*> Слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери; средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы. В стенах имеются трещины; сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия. Балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.
Руководитель хозяйства ___________ _____________ _______________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель бюро технической
инвентаризации ___________ _____________ _______________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Руководитель
страхового органа ___________ _____________ _______________
(подпись) (дата) (Ф.И.О.)
Форма 3а Основные сведения о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора и материальном ущербе от (наводнения, землетрясения, ураганного (штормового) ветра и пр. ЧС)
Форма 3а
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора ____
______________________________________________________________
(наименование населенного пункта, хозяйства, района,
______________________________________________________________
области (края), республики)
и материальном ущербе от _____________________________________
(наводнения, землетрясения,
______________________________________________________________
ураганного (штормового) ветра и пр. ЧС)
________________
(дата)
| N | Жилой дом или хозяйственная постройка, общая площадь | Ф.И.О. владельца дома и членов семьи (совместно проживающих) | Краткая характеристика повреждений (разрушений) | Степень разрушения (сильная, средняя, слабая) <*> | Год возведения | Страховая стоимость дома, постройки, тыс. руб. | Страховое возмещение, тыс. руб. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
--------------------------------
<*> Слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери; средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы. В стенах имеются трещины; сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия.