________________________________________________________________________
(наименование видов работ, продукции и услуг)
________________________________________________________________________
ОБЛАСТЬ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
________________________________________________________________________
(наименование административно-территориального и
________________________________________________________________________
национально-территориального образования)
________________________________________________________________________
ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи лицензии "__"_________________ 19 г.
Лицензия действительна до "__"_________________ 19 г.
Председатель лицензионного центра
__________________________________ _________________ ____________
(наименование лицензионного центра) (подпись) (Ф. И. О.)
_________________