_______________________ нитки перехода через _____________________
(наименование
__________________________________________________________________
водной преграды)
на участке от км/КП __________________ до км/ПК __________________
общей протяженностью ______________________________ м установлено,
что укладка произведена согласно проекту по чертежу N ____________
______________________________________________________ и имеющихся
согласований _____________________________________________________
(указать существо согласований, дату, лицо,
__________________________________________________________________
организацию)
__________________________________________________________________
в полном соответствии с действующими нормами и правилами
__________________________________________________________________
(указать шифр и полное название норм, правил)
и принята.
Ведомость отметок трубопровода, уложенного в створе перехода,
прилагается.
Представитель
субподрядчика - __________________ _________ _______
исполнителя ПТР (фамилия, (подпись) (дата)
инициалы)
Представитель генподрядчика __________________ _________ _______
(фамилия, (подпись) (дата)
инициалы)
Представитель СРН УПТР __________________ _________ _______
(фамилия, (подпись) (дата)
инициалы)
Представитель технадзора
заказчика __________________ _________ _______
(фамилия, (подпись) (дата)
инициалы)
Приложение к форме N 2.29
Ведомость
отметок заложения трубопровода диаметром
_______________ мм по ___________ нитке
перехода через _______________________
от км/ПК _____________________________
(начало промеров)
до км/ПК _____________________________
(конец промеров)
Отметки горизонта воды, м:
а) на начало промеров _______________
б) на конец промеров ________________
Дата промеров ______________________________
N п/п | Номера пикетов и плюсовых точек участка | Расстояние между точками промеров, м | Фактическая глубина заложения трубы в траншею (по верхней образующей трубы), м | Отметка верхней образующей трубы, м | Проектные отметки по верхней образующей трубы, м | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Представитель субподрядчика - _____________________ _________ ______
исполнителя ПТР (должность, (подпись) (дата)
организация, фамилия,