Журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 009/у)
Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении.
В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители.
Журнал заполняется врачом, проводящим трансфузии.
Каждая трансфузия, кроме журнала, должна быть зафиксирована в листе регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 005/у), вклеенном в медицинскую карту стационарного больного.
В журнале регистрируются также трансфузионные реакции (графа 18) и осложнения (графа 19), наблюдаемые у больного, перенесшего трансфузию.
В конце года по данным граф 3, 5, 9-14, 18-19 подводится итог, на основании которого заполняется таблица N 4 "Переливание крови и кровезамещающих жидкостей" раздела III отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма N 1).
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма N 008/у)
В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.
Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.
Журнал записи родов в стационаре (форма N 010/у)
Журнал является одним из основных документов родильного дома и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса, рост).
Журнал ведется в родовой комнате, акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных (графы 10-14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-ем периоде родов (с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом) *(2).
Журнал записи родов может использоваться для составления отчета-вкладыша N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам".
Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма N 102/у)
Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-неонатолога).
Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (ф. N 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие - при выписке (переводе, смерти) ребенка.
Журнал используется для составления таблиц 2Г-2Е в отчете-вкладыше N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам". Особенно внимательно должна заполняться гр. 12, в которой для детей, родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний. В гр. 17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке ребенка.
Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования форма N 027-2/у (клиническая группа IV)
Протокол составляется: всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного (3 и 4 стадии для визуальных локализаций и 4 стадии для всех остальных локализаций), а также в случаях, когда больной, не получивший специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3-х месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, и когда диагноз злокачественного новообразования был установлен посмертно.
Протокол составляется в 2-х экземплярах - первый остается в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, второй - пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного.
Онкологический диспансер (онкологический кабинет) по получении протокола запущенности берет больных на учет (IV клиническая группа).
В протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного за медицинской помощью по поводу данного заболевания, указываются лечебные учреждения, по вине которых произошла задержка в своевременном установлении диагноза и начале лечения, и практические предложения по улучшению диагностики опухолей.
Результаты расследования причин запущенности в особо важных случаях обсуждаются на врачебных конференциях в лечебном учреждении, в котором впервые был установлен факт поздней диагностики опухоли, с привлечением врачей, по вине которых заболевание оказалось запущенным.
Материалы расследования запущенных случаев, злокачественных новообразований используются органами здравоохранения и онкологическими диспансерами для разработки конкретных мероприятий по улучшению онкологической помощи населению.
Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (форма N 027-1/у)
Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием ф. N 027-1/у заполняется лечащим врачом во всех стационарах на каждого больного со злокачественной опухолью, выбывшего из стационара (выписанного, умершего).
Выписка пересылается в онкологическое учреждение (диспансер, кабинет) по месту жительства больного для информации его о состоянии больного злокачественным новообразованием и проведенном ему лечении.
В "Выписке" отражаются паспортные данные, сроки лечения, окончательный диагноз и способ его подтверждения, стадия заболевания и гистологическая структура опухоли. В ней должны быть отражены все виды лечения с указанием на степень его радикальности, при лучевом лечении на дозы, полученные больным, а также данные о других примененных методах.
Данные с Выписок переносятся в территориальных специализированных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за онкологическими больными на контрольную карту диспансерного наблюдения (ф. N 030-6/у). В случае получения из ф. N 027-1/у информации о смерти больного ф. N 030-6/у изымается из картотеки и после составления годового отчета сдается в архив данного учреждения.
"Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма N 066/у)
Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).
Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.
В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.
На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).
При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.
В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.
Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.
На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического стационара) (форма N 066-1/у)
1. Статистическая карта выбывшего из стационара представляет собой документ, характеризующий госпитализированного больного (пол, возраст, диагноз при поступлении и выбытии, длительность госпитализации и пр.).
2. Статистическая карта выбывшего заполняется на всех выбывающих из стационара в течение отчетного года (выписанных, умерших, переведенных в другие стационары и т.д.) и на всех оставшихся в стационаре по состоянию на 31 декабря отчетного года. Она заполняется во всех психиатрических, психоневрологических, наркологических, психосоматических больницах (отделениях).
3. Заполнение статистической карты выбывшего из стационара (адресная часть, п.п. 1-21, п.п. Б и Е) должно производиться одновременно с заполнением медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у), после чего она вкладывается в медицинскую карту и хранится в отделении до момента выбытия (выписки) больного. При выписке больного в карте на выбывшего заполняются все ранее не заполненные пункты.
4. В течение отчетного года карты выбывших из стационара собираются и хранятся в отдельном месте, а по окончании календарного года используются для составления таблицы 11 "Состав больных в стационаре" в отчетах-вкладышах N 9 и 9-а и таблицы 2, раздела III отчета по ф. N 1.
Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма N 007/у)
Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (ф. N 007/у) является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в стационаре. Наряду с этим он обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационар, поскольку в нем указывается наличие свободных мест.
Листок ведется старшей сестрой отделения (больницы) при этом по строке 1 показываются данные в целом по отделению или больнице, а в последующие строки вписываются данные по отдельным профилям коек.
В случаях, когда приказом по больнице было произведено временное перепрофилирование коек, сведения в листке (гр. 3) о фактически развернутых койках показываются по новому профилю коек.
Например, если койки терапевтического отделения перепрофилируются в койки для инфекционных больных, то в гр. 3 в строке 1 и в том числе "инфекционные", показываются все перепрофилированные койки.
В гр. 3 показывается число фактически развернутых в пределах сметы коек, включая свободные, не занятые больными, койки но не включая приставных коек, развернутых временно в связи с перегрузкой.