Место для нанесения штрихового кода
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N ______________________________
от "___" _____________ _________ г.
| СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК | ||||||||||
| ОН | ОНА | |||||||||
| 1. | Фамилиядо расторжения брака | |||||||||
| 2. | Фамилияпосле расторжения брака | |||||||||
| 3. | Имя | |||||||||
| 4. | Отчество | |||||||||
| 5. | Дата рождения | |||||||||
| 6. | Место рождения | |||||||||
| 7. | Гражданство | |||||||||
| 8. | Национальность* | |||||||||
| 9. | Образование* | |||||||||
| 10. | Первый или повторный брак* | |||||||||
| 11. | Количество общих детей, не достигших совершеннолетия* | |||||||||
| 12. | Дата прекращения брака | |||||||||
| 13. | Основание для государственной регистрации расторжения брака | |||||||||
| 14. | Реквизиты записиакта о заключении брака | |||||||||
| 15. | Место жительства | |||||||||
Оборотная сторона
ОН | ОНА | ||||||
| 16. | Документ,удостоверяющий личность | ||||||
| 17. | Реквизиты выданных свидетельств | ||||||
| 18. | Иные сведения | ||||||
| 19. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) |  ________________(подпись) |  ________________(подпись) | ||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, расторгнувших брак.
Печать Руководитель органа
органа записи актов ─────────────────── ─────────────────
записи актов гражданского (подпись) (расшифровка
гражданского состояния подписи)
состояния (уполномоченный
работник)
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Место для нанесения штрихового кода
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)* N _________________________________
от "___" _____________ _________ г.
| СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ | |||
| ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ | ||
| 1. | Фамилия | ||
| 2. | Имя | ||
| 3. | Отчество | ||
| 4. | Дата рождения | ||
| 5. | Место рождения | ||
| 6. | Реквизиты записи акта о рождении | ||
| СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
| ОТЕЦ | МАТЬ | ||
| 7. | Фамилия | ||
| 8. | Имя | ||
| 9. | Отчество | ||
| 10. | Дата рождения | ||
| 11. | Место рождения | ||
| 12. | Гражданство | ||
| 13. | Национальность** | ||
| СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) | |||
| ОН | ОНА | ||
| 14. | Фамилия | ||
| 15. | Имя | ||
| 16. | Отчество | ||
| 17. | Дата рождения | ||
Оборотная сторона
| 18. | Месторождения | |||
| 19. | Гражданство | |||
| 20. | Национальность*** | |||
| 21. | Место жительства | |||
| 22. | Документ,удостоверяющий личность | |||
| 23. | Реквизиты записиакта о заключении брака усыновителей | |||
| 24. | Основание для государственной регистрации усыновления | |||
| 25. | Записываются ли усыновители(ль) родителями(ем) ребенка | |||
| 26. | Реквизиты выданного свидетельства | |||
| 27. | Иные сведения | |||
| 28. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) |  ________________(подпись) |  ________________(подпись) | |
_____________________________
* Усыновление (удочерение) - далее усыновление.
** Строка заполняется при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка.
*** Строка заполняется по желанию усыновителей.
Печать Руководитель органа
органа записи актов ─────────────────── ─────────────────
записи актов гражданского (подпись) (расшифровка
гражданского состояния подписи)
состояния (уполномоченный
работник)
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Место для нанесения штрихового кода
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _____________________________________
от "___" _____________ _________ г.
| СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | |||
| ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ||
| 1. | Фамилия | ||
| 2. | Имя | ||
| 3. | Отчество | ||
| 4. | Пол | ||
| 5. | Дата рождения | ||
| 6. | Место рождения | ||
| 7. | Реквизиты записи акта о рождении | ||
| СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
| МАТЬ | ОТЕЦ | ||
| 8. | Фамилия | ||
| 9. | Имя | ||
| 10. | Отчество | ||
| 11. | Дата рождения | ||
| 12. | Место рождения | ||
| 13. | Гражданство | ||
| 14. | Национальность* | ||
| 15. | Место жительства отца ребенка | ||
| 16. | Основание для государственной регистрации установления отцовства | ||
Оборотная сторона
| 17. | Документ,удостоверяющий личность | |||
| 18. | Реквизиты выданного свидетельства | |||
| 19. | Иные сведения | |||
| 20. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) |  ________________(подпись) |  ________________(подпись) | |
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).
Печать Руководитель органа
органа записи актов ─────────────────── ─────────────────