записи актов гражданского (подпись) (расшифровка
гражданского состояния подписи)
состояния (уполномоченный
работник)
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Место для нанесения штрихового кода
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _________________________________
от "___" _____________ _________ г.
ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ||
| 1. | Фамилия | ||
| 2. | Имя | ||
| 3. | Отчество | ||
| 4. | Дата рождения | ||
| 5. | Месторождения | ||
| 6. | Реквизиты записи акта о рождении | ||
| 7. | Гражданство | ||
| 8. | Национальность* | ||
| 9. | Место жительства | ||
| 10. | Документ,удостоверяющий личность | ||
| 11. | Реквизиты выданного свидетельства | ||
| 12. | Иные сведения | ||
| 13. | Подпись лица,переменившего имя | ||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.
Печать Руководитель органа
органа записи актов ─────────────────── ─────────────────
записи актов гражданского (подпись) (расшифровка
гражданского состояния подписи)
состояния (уполномоченный
работник)
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Место для нанесения штрихового кода
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _________________________________________
от "___" _____________ _________ г.
| 1. | Фамилия | |
| 2. | Имя | |
| 3. | Отчество | |
| 4. | Дата рождения | |
| 5. | Место рождения | |
| 6. | Пол | |
| 7. | Гражданство | |
| 8. | Национальность* | |
| 9. | Момент смерти/дата смерти | |
| 10. | Место смерти | |
| 11. | Причина смерти | |
| 12. | Документ, подтверждающий факт смерти | |
| 13. | Последнее место жительства умершего | |
| 14. | Документ, удостоверяющий личность умершего | |
| 15. | Реквизиты выданного свидетельства | |
| 16. | Иные сведения | |
| 17. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и адрес органа, организации или учреждения, сделавших заявление о смерти |  ________________(подпись) |
* Строка заполняется при наличии сведений о национальности умершего в документе, удостоверяющем его личность
Печать Руководитель органа
органа записи актов ─────────────────── ─────────────────
записи актов гражданского (подпись) (расшифровка
гражданского состояния подписи)
состояния (уполномоченный
работник)
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Место для нанесения штрихового кода