________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________
________________________________________________________________________.
Адрес для переписки:_______________________________________________.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты ___________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):_____________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего
постановку на налоговый учет)
Приложение: оригинал лицензии на 1 л.
________________ _____________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 19
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
Форма
Бланк организации Федеральная служба
(для юридического лица) по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от _________ 20__ г.
N _______________________
Заявление
о предоставлении сведений о лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии на деятельность по
технической защите конфиденциальной информации, имеющейся у
________________________________________________________________________.
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического
лица, его организационно-правовая форма, адрес места нахождения или
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, адрес его места жительства)
Адрес для переписки:_______________________________________________.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты ___________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, контактные телефоны)
_______________________________ _____________ _________________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)