N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата | Почтовый адрес местонахождения жилого помещения | Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м | Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской
Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых
помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая
государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи_________
_________________________________________________________________________
(указывается "не получались"
_________________________________________________________________________
или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган,
_________________________________________________________________________
осуществивший выплату, дата и сумма выплаты, в случае получения
государственного жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат,
серия и номер сертификата)
III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого
помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве
собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).
(ненужно зачеркнуть)
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению
жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве
собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
государственную или муниципальную собственность):
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата | Почтовый адрес местонахождения жилого помещения | Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м | Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных
сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая в
Федеральной налоговой службе, Федеральной миграционной службе,
Федеральной службе государственной регистрации, кадастра и картографии,
а также согласие на обработку персональных данных.
Я,__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации в случае выявления в
представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению,
данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для
получения государственного жилищного сертификата.
С условиями предоставления и правилами использования
государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их
выполнять.
________________________________________________ ___________ ____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)
Члены семьи с заявлением согласны:*
1)______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
2)______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
3)______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
4)______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)