Приказ МВД РФ от 26 марта 2013 г. N 161 "Об утверждении Порядка проведения служебной проверки в органах, организациях и подразделениях Министерства внутренних дел Российской Федерации" стр. 4

____________________________________________________
фамилия и инициалы руководителя органа, организации,
____________________________________________________
подразделения МВД России, принявшего решение
____________________________________________________
о проведении служебной проверки (в дательном падеже)
ОБЪЯСНЕНИЕ
"___"___________ 20__ г. г.______________
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________________________________________________
Место рождения __________________________________________________________
Место службы и номер служебного телефона ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Специальное звание ______________________________________________________
Должность _______________________________________________________________
Обязанности и права, предусмотренные частью 6 статьи 52 Федерального
закона от 30 ноября 2011 г. N 342-ФЗ "О службе в органах внутренних дел
Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации", мне разъяснены и понятны:
_________________________________________________________________________
(должность, место службы, звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
По существу заданных мне вопросов могу пояснить следующее:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(содержание вопросов, ответы на вопросы, текст пояснения)
Объяснение ______________________________________________________________
(написано собственноручно или с моих слов записано верно)
_________________________________________________________________________
(мною прочитано)
_________________________________________________________________________
(заполняется сотрудником собственноручно)
___________________________________ ___________ _________________________
(должность, место службы, звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
"___"____________ 20___ г.
Объяснение получил:
___________________________________ ___________ _________________________
(должность, место службы, звание) (подпись) (фамилия и инициалы)