(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)
Номер телефона _____________ Адрес электронной почты ____________________
Заявление о компенсации расходов, связанных с переездом из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, лицам, являющимся получателями трудовых пенсий и (или) пенсий по государственному пенсионному обеспечению, и членам их семей
В соответствии со статьей 35 Закона Российской Федерации
"О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях"
прошу предоставить ______________________________________________________
(мне, мне и членам моей семьи - указать нужное)
компенсацию расходов на оплату стоимости проезда и стоимости провоза
багажа, связанных с переездом к новому месту жительства на территории
Российской Федерации, не относящемуся к указанным районам и местностям.
Адрес места жительства в районах Крайнего Севера и приравненных
к ним местностях, по которому я и члены моей семьи были
зарегистрированы по месту жительства в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, _________________________________
(почтовый индекс,
_________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
_________________________________________________________________________
улица, номер дома, квартиры)
Сведения о последнем месте работы в организации, расположенной в
районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях: ________________
(должность,
_________________________________________________________________________
наименование и место нахождения организации-работодателя,
_________________________________________________________________________
дата поступления на работу, дата увольнения)
Дата моего выезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории
Российской Федерации ____________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата моего приезда и членов моей семьи из районов Крайнего
Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на
территории Российской Федерации _________________________________________
(число, месяц, год)
Сведения о членах семьи, находящихся на моем иждивении и переехавших
вместе со мной:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Брачные (родственные) отношения с пенсионером | Дата рождения | СНИЛС | Адрес места жительства на дату подачи заявления | Данные документа, удостоверяющего личность, позволяющего установить возраст, брачные (родственные) отношения |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
| 4. | ||||||
| 5. | ||||||
| 6. | ||||||
| 7. |
Маршрут моего проезда и членов моей семьи и провоза багажа из
районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому
месту жительства на территории Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(виды транспорта,
_________________________________________________________________________
станции отправления,
_________________________________________________________________________
станции назначения)
Настоящим заявлением подтверждаю, что: