┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(субъект Российской Федерации)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(город)
┌─────────────────────┐ ┌───┐ ┌─────┐ ┌─────┐
улица │ │д. │ │ корп./стр. │ │офис/кв. │ │
└─────────────────────┘ └───┘ └─────┘ └─────┘
┌─────────────────────┐ ┌───┐ ┌─────┐ ┌─────┐
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности
(законного владения) на объект культурного наследия:
┌─────────────────────────────────────────┐
Вид права │ │
└─────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┐
┌─────────────────────────────────────────┐
Вид документа │ │
└─────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┐
┌─────────────────────────────────────────┐
Кадастровый номер │ │
(или условный номер) │ │
└─────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┐
┌─────────────────────────────────────────┐
Дата выдачи │ │
├─────────────────────────────────────────┤
Номер государственной │ │
регистрации права │ │
└─────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┐
┌─────────────────────────────────────────┐
Ответственный представитель: │ │
├─────────────────────────────────────────┤
│ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) │
│ │
──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┐
┌─────────────────────────────────────────┐
Контактный телефон: │ │
(включая код города) │ │
├─────────────────────────────────────────┤
Адрес электронной почты │ │
└─────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┐
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения
согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта
культурного наследия.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче
задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)
нужное отметить - "V"):
┌─┐
│ │ выдать лично на руки(10)
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ направить по почте
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ направить на электронный адрес
└─┘
┌─┐
Приложение:
┌─┐ документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего
│ │ заявление о выдаче задания, копия документа,
└─┘ подтверждающего право собственности или владения на ___ л.
┌─┐ документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего
__________________ _______________ _________________________
(Должность) (Подпись) М.П.(11) (Ф.И.О. полностью)
___________________".
43. Приложение N 4 изложить в следующей редакции:
"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Минкультуры России
государственной услуги по выдаче
задания и разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов
Российской Федерации
федерального значения
к Административному регламенту
предоставления Минкультуры России
государственной услуги по выдаче
задания и разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов
Российской Федерации
федерального значения
ФОРМА
Руководителю структурного
подразделения
от "___"_________ 201_ г. N______ Министерства культуры
Российской Федерации(12),
адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ(13)
о выдаче разрешения на проведение работ