* Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
** Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.
Приложение 10
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие
в референдуме граждан Российской Федерации"
(с изменениями от 21 февраля 2014 г.)
к Федеральному закону "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие
в референдуме граждан Российской Федерации"
(с изменениями от 21 февраля 2014 г.)
Подписной лист
Выборы______________________________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской
Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной
власти субъекта Российской Федерации) в соответствии с конституцией
(уставом) субъекта Российской Федерации)*
"_______"________________________года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность______________________
____________________________________________________________________________________________________
(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя
высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской Федерации)
гражданина Российской Федерации____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося__________________, работающего_________________________________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность, род занятий, если
кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа)
проживающего_______________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
_ |
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его
органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
______________________________
* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.